Редукционная маммопластика. Операции при гигантомастии, осложнения

27 Января в 14:30 2961 0


Операции при гигантомастии

При крайне выраженной гипертрофии молочных желез наиболее безопасной и надежной операцией является редукционная маммопластика со свободной пересадкой соска и ареолы, подобно полнослойному кожному лоскуту.

Эта операция показана в тех случаях, когда предполагаемая масса удаляемых тканей превышает 1200 г. В некоторых случаях определяющим фактором в принятии решения является расстояние от яремной вырезки до соска. Если оно превышает 45 см, то перенести сосково-ареолярный комплекс в новое положение на расстояние свыше 20 см без нарушения его кровоснабжения, как правило, не удается.

Принцип операции сводится к удалению значительной части молочной железы, формированию «новой» железы из кожно-жировых лоскутов и свободной пересадке сосково-ареолярного комплекса, состоящего из эпидермиса, дермы и мышечного слоя.

Разметка. Новое место соска определяют при положении пациентки стоя. Эта точка располагается несколько ниже, чем обычно: на 1—2 см ниже подгрудной складки и на 24— 28 см от яремной вырезки. После удаления значительного количества тканей оставшаяся растянутая кожа через некоторое время сокращается и сосково-ареолярный комплекс перемещается в более краниальное положение.

Разметку продолжают при положении пациентки лежа. Определяют медиальную границу резекции, для чего железу смещают латерально и проводят линию от точки будущей проекции соска к субмаммарной складке. Так же определяют и латеральную границу резекции, с той разницей, что железу смещают медиально (см. рис. 37.3.3).

Сверху от точки проекции соска отмеряют вниз по 8 см на каждой линии, от точек А и A1 проводят линии косо вниз до пересечения с субмаммарной складкой (рис. 37.3.15).

Схема предоперационной разметки при редукционной маммопластике у пациенток с гигантомастией.
Рис. 37.3.15. Схема предоперационной разметки при редукционной маммопластике у пациенток с гигантомастией. АВ и A1B1 — границы резекции тканей молочной железы.

Техника операции. После инфильтрации сосково-ареолярного комплекса его забирают подобно полнослойному кожному лоскуту при диаметре ареолы 4—4,5 см.

Избыток тканей железы резецируют одним блоком по линиям разметки до фасции большой грудной мышцы. Кожно-жировые лоскуты сшивают между собой. Раны зашивают наглухо многорядными швами, дренируют трубками с активной аспирацией раневого содержимого.

Новое место ареолы деэпидермизируют. На это место помещают трансплантат соска и ареолы, фиксируя его тонкими швами и давящей повязкой (рис. 37.3.16).

Схема (а) и этапы фиксации (б) трансплантата сосково-ареолярного комплекса новом положении.
Рис. 37.3.16. Схема (а) и этапы фиксации (б) трансплантата сосково-ареолярного комплекса новом положении.

Послеоперационный период. В некоторых случаях по показаниям в конце операции или в первые сутки после нее пациентке требуется переливание крови. Дренажи убирают на 2—3-й сутки, при необходимости дренажную систему оставляют на более длительный срок. Давящую повязку с трансплантата сосково-ареолярного комплекса снимают через 10 дней. Швы удаляют через 2 нед после операции.

Как правило, операция дает хороший косметический результат при небольшом количестве осложнений (рис. 37.3.17). В то же время объективными последствиями вмешательства данного типа являются потеря чувствительности соска, утрата функции кормления, а также возможность депигментации соска и ареолы

Другие виды уменьшающей маммопластики

В некоторых случаях при отсутствии птоза и при незначительной (средней) гипертрофии молочных желез возможно уменьшение их объема без перемещения сосково-ареолярного комплекса в новую позицию. Оптимальными кандидатами на эту операцию являются молодые нерожавшие пациентки, у которых эластичная кожа груди способна сократиться.

Редукционную маммопластику выполняют из субмаммарного доступа длиной 6—10 см. Ткань железы иссекают в ее нижнем секторе, не доходя до ареолы на 4 см и сохраняя толщину кожно-жирового слоя не менее 3 см.

Естественно, что эта операция не может существенно повлиять на форму железы и, тем более, исправить ее опущение.

При жировой гипертрофии молочных желез возможно уменьшение их объема при помощи липосакции.
1. Вакуумное отсасывание жира применяют и при стандартной технике редукционной маммопластики для дополнительной коррекции контуров.

Осложнения после редукционной маммопластики

Редукционная маммопластика является довольно обширной хирургической операцией, в ходе которой иногда удаляют большие участки тканей, а общая площадь раневых поверхностей может быть также значительна. Все это повышает вероятность развития местных осложнений.

При редукционной маммопластике могут встретиться их следующие виды.
1. Ранние послеоперационные:
— гематома;
— нагноение раны;
— расхождение краев раны;
— некроз ареолы (краевой или полный);
— краевой некроз кожно-жировых лоскутов;
— некроз жировой ткани.

2. Поздние послеоперационные:
— выраженные рубцовые изменения;
— нарушение чувствительности кожи, соска и ареолы;
— рецидив гипертрофии молочных желез;
— деформация соска и ареолы;
— деформация и(или) птоз железы.

Причинами развития послеоперационных осложнений нередко являются допущенные в ходе операции технические ошибки, которые, в свою очередь, возникают вследствие просчетов предоперационного планирования и неправильно выполненной разметки.

Ранние послеоперационные осложнения. Гематома. Гематома встречается в 2% случаев и чаще всего возникает в первые сутки после операции. Даже использование активной дренажной системы не всегда предотвращает скопление крови в ране. Наличие напряженной гематомы может привести к нарушению кровоснабжения лоскутов, сосково-ареолярного комплекса и нагноению раны. Лечение данного осложнения заключается в эвакуации гематомы и ликвидации источника кровотечения.



Нагноение раны. Локальная инфекция может явиться следствием образования гематомы или некроза жировой ткани. Лечение заключается в дренировании и удалении нежизнеспособных тканей. При распространенном процессе назначают антибиотикотерапию.

Расхождение краев раны. Несостоятельность шва раны, как правило, является следствием технических ошибок хирурга. В некоторых случаях швы с раны снимают преднамеренно для улучшения кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса или кожно-жировых лоскутов.

Некроз сосково-ареолярного комплекса и кожных лоскутов. Полный некроз соска и ареолы встречается крайне редко. Частота краевого некроза ареолы, по данным разных авторов, не превышает 1,5%. Основная причина этого осложнения — нарушения хирургической техники, к которым относятся:
— грубое выделение тканевой ножки и ее слишком грубая деэпидермизация;
— перекручивание ножки;
— сдавление иожки окружающими тканями или гематомой;
— недостаточная толщина ножки из-за избыточной резекции тканей;
— чрезмерное сдавление молочных желез повязкой.

Основными признаками нарушения кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса и лоскутов являются цианоз и выраженный отек тканей.

Лечение заключается в устранении всех тех факторов, которые привели к нарушению питания тканей (вплоть до раскрытия краев кожной раны). Если ситуацию не удается стабилизировать, то необходимо формировать полнослойный трансплантат сосково-ареолярного комплекса.

Некроз жировой ткани чаще встречается при больших резекциях молочных желез и проявляется повышением температуры тела, болью.

Некротизированный жир необходимо удалить через операционный доступ, после чего рану дренируют и ведут, как инфицированную, до полного заживления.

Поздние послеоперационные осложнения. Образование выраженных рубцов — довольно частое осложнение редукционной маммопластики. Одной из его объективных причин является расположение линии швов перпендикулярно или под углом к «силовым» линиям кожи. Более значительные рубцы, имеющие склонность к гипертрофии, всегда расположены вблизи грудины.

Поэтому методики операций, исключающие эту локализацию рубцов, более предпочтительны. Даже применение сверхпрочного нерассасывающегося инертного материала не предупреждает растяжение рубцов вокруг ареолы и идущих книзу к субмаммарной складке. Это и неудивительно, так как без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получить удовлетворительный эстетический результат не удается.

Распространенные рубцы могут быть иссечены, но не раньше чем через 6 мес после операции с наложением многорядных швов.

Изменение чувствительности соска и ареолы, а также кожи после уменьшающей мам-мопластики встречается довольно часто, особенно после больших редукций. Чувствительность кожи, как правило, постепенно улучшается в течение нескольких месяцев после операции.

Крайняя форма нарушения чувствительности — анестезия соска — встречается в 10% случаев и также зависит от объема и методики операции. О возможности этого необходимо предупреждать пациентку заранее.

Рецидив гипертрофии молочных желез может возникнуть у пациенток с ювенильной гипертрофией. Чтобы избежать данной проблемы, некоторые хирурги предлагают прибегать к данному типу операции не раньше 16-летнего возраста пациентки.

Деформация соска и ареолы. Деформации сосково-ареолярного комплекса могут быть разделены на три вида: 1) образование втянутого соска и уплощение контура сосково-ареолярного комплекса; 2) дистопия сосково-арео-лярного комплекса; 3) деформация контура ареолы.

Причиной втяжения соска является рубцо-вое сокращение тканей питающей дермальной ножки, в том числе и протоков сосково-арео-лярного комплекса. Избежать этого можно путем ограниченной мобилизации соска во время операции или рассечения протоков у его основания через несколько месяцев после вмешательства. Другой причиной уплощения контура соска и ареолы может явиться избыточное удаление тканей железы. Уплощенный сосково-ареолярный комплекс поддается коррекции плохо. Попытаться изменить ситуацию можно путем наложения стягивающего кисетного шва вокруг ареолы.

Необходимо подчеркнуть, что деформации соска и ареолы встречаются более чем в 50% случаев независимо от применяемого метода и объема резекции тканей. Поэтому возможность развития данного осложнения необходимо обсудить в предварительной беседе с пациенткой.

Дистопия сосково-ареолярного комплекса обычно происходит по вертикали. Основная причина смещения ареолы — послеоперационное опущение нижней половины железы. Ареола и сосок в этом случае оказываются слишком высоко, не на вершине конуса железы. Дистопию устраняют путем укорочения вертикального шва, идущего к субмаммарной складке, с перемещением сосково-ареолярного комплекса книзу.

К деформации контура ареолы относят слишком большой или слишком маленький ее размер, асимметрию и неправильную каплевидную форму. В большинстве случаев причинами деформации являются неправильная или неточная предоперационная разметка, ротационное смещение ареолы при закрытии раны, а также недостаточная мобилизация ножки при значительном перемещении сосково-ареолярного комплекса.

Деформация молочных желез. Изменение контура молочных желез после операции может характеризоваться уплощением железы, ее чрезмерным опущением со слишком высокой позицией сосково-ареолярного комплекса, а также эстетически неприемлемой формой груди. Эта проблема возникает из-за растяжения кожи нижней половины молочных желез, опущения железистой ткани при фиксированной позиции сосково-ареолярного комплекса. К профилактическим мерам нужно отнести обязательную фиксацию железы во время операции за фасцию большой грудной мышцы или к надкостнице II или III ребра, удаление оптимального объема тканей железы — так, чтобы молочная железа не оставалась слишком тяжелой после операции.

В целом клиническая практика показала, что частота развития послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от количества удаляемых тканей. По данным J.Strombeck, в тех случаях, когда масса резецируемых тканей молочных желез превышала 1000 г, общее число осложнений составило 24%, а при резекции 200 г — только 2,5%.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия