Профилактика и лечение ишемических реперфузионных поражений тканей

13 Января в 12:22 558 0


Профилактика

Основными путями профилактики ишемических  поражений  тканей являются:
1) максимальное уменьшение общего времени ишемии тканей при минимальном числе ишемических эпизодов и достаточном интервале между ними;
2) снижение уровня метаболических требований клеточных структур путем охлаждения лишенных питания тканей до 4°С;
3) фармакологическая защита тканей трансплантата  путем  введения антигипоксантов;
4) создание в ходе операций благоприятных для местной гемодинамики условий путем оптимального включения элементов сосудистой системы трансплантата (сегмента конечности) в кровоток.

Лечение

В настоящее время в пластической и реконструктивной хирургии определились основные направления в лечении ишемических повреждений тканей (табл. 7.4.1). Они предусматривают:
1) увеличение  кровотока  в тканях;
2) связывание образующихся в тканях свободных кислородных радикалов фармакологическими методами;
3) оптимизацию уровня и режима доставки кислорода в ткани.

Таблица 7.4.1 Основные методы лечения ишемических реперфузионных повреждений тканей
Основные методы лечения ишемических реперфузионных повреждений тканей

Увеличение кровотока в пострадавших тканях. Для увеличения кровотока в тканях могут быть  использованы  следующие методы.

Оптимизация показателей общей гемодинамики играет важлгую роль и предусматривает к моменту включения тканей в кровоток и в послеоперационном периоде нормальные показатели  артериального давления.

Улучшение реологических свойств крови достигается систематическим введением низкомолекулярных декстранов в течение всего острого периода лечения, дезагрегантов, а также прямых антикоагулянтов. Важное значение имеет предотвращение гемоконцентрации, в связи с чем умеренная анемия и связанная с ней гемодилюция (при гематокритном числе от 0,30 до 0,40) могут рассматриваться  как благоприятный   фактор особенно в случае наложения микрососудистых анастомозов. Ее отрицательные последствия могут быть компенсированы проведением  оксигенобаротерапии (ОБТ).

Предупреждение и устранение общего и местного вазоспазма направлено против повышения периферического сопротивления сосудистой сети и основано прежде всего на введении спазмолитиков и прямых вазодилататоров наряду с поддержанием нормальных показателей общей микроциркуляции тканей. Последнее достигается сохранением температуры тела больного на уровне 37,5...38°С к моменту включения пересаженных тканей в кровоток. Должны быть максимально уменьшены и теплопотери трансплантата в окружающую среду.

Профилактическая и лечебная фасциотомия играет важную роль при включении в кровоток крупных сегментов конечностей после продолжительной ишемии. Ее основное правило — вскрытие каждого крупного костно-фасциального футляра — реализуется из небольших доступов с помощью специального инструмента (фасциотома) либо длинных ножниц.

Оксигенобаротерапия. Исследования последних лет показали, что ОБТ сопровождается значительным (на 35—40%) повышением объемного кровотока в реплантированных (пересаженных) тканях, что оказывает благоприятное действие на течение восстановительных процессов. Однако начинать курс лечения необходимо с учетом возможности усиления процесса образования свободных радикалов при гипероксигеиации тканей.

Изолированная (регионарная) перфузия тканей перед их включением в кровоток остается технически сложной задачей, решение которой целесообразно при значительных сроках ишемии крупных сегментов конечности либо для быстрого глубокого охлаждения  и  консервации тканей.

Фармакологическая защита тканей при их ишемических поражениях. Предусматривает введение трех групп препаратов: 1) веществ, инактивирующих свободные радикалы; 2) нестсроидных противовоспалительных веществ и 3) гормонов.

Вещества, инактивирующие свободные радикалы, находятся в стадии экспериментальной и клинической оценки и пока не получили широкого клинического применения. Среди известных ингибиторов свободных радикалов перспективным препаратом является супероксиддисмутаза (СОД).



СОД — естественно существующий фермент, обеспечивающий перевод супероксидного аниона в водорода пероксид. Его применение в условиях организма затруднено из-за небольшой продолжительности жизни (6—7 мин). Тем не менее при экзогенном введении СОД способствует лучшему выживанию кожно-фасциальных лоскутов, а также более раннему восстановлению функции скелетной мышцы после гипоксии.

Кроме того, введение больших доз СОД, с каталазой и без нее, при создании в эксперименте мощного эндотоксикоза способствует подавлению перекисного окисления липидов и достоверно повышает выживаемость животных по сравнению с контрольной группой, где для лечения применялся аллопуринол. Имеются также данные, что применение СОД наиболее эффективно при гипоксии небольшой продолжительности. При увеличении сроков последней СОД целесообразно комбинировать с ингибиторами свободных гидроксильных радикалов.

Таким типичным ингибитором является диметилсульфоксид (ДМСО) — препарат, разрушающий свободные гидроксильные радикалы. К этой же группе относится и маннитол, который имеет свойства легкого ингибитора гидроксильных групп.   В клинической практике также применяются препараты, разрушающие свободные кислородные радикалы. К ним относятся аминазин (хлорпромазин), аскорбиновая кислота, глутатион, пероксидаза и витамин Е.
Нестероидные противовоспалительные средства. Среди препаратов этой группы особое место занимает аллопуринол (используемый также для лечения подагры) структурный аналог гипоксантина и хороший ингибитор ксантиноксидазы.

Высокая активность аллопуринола отмечена при окклюзии вен, когда введение препарата приводило к достоверному снижению активности ксантиноксидазы но сравнению с контрольными группами.

По данным экспериментов, аллопуринол высокоактивен при введении через 60 мим после отделения островкового лоскута на питающей ножке от ложа, в то время как наибольшая активность СОД проявлялась при введении за 30 мин до выделения лоскута. L.Nichter и соавт. (1986) для повышения жизнеспособности кожно-фасциальных лоскутов применяли ибупрофен. Его полезное действие проявлялось только при послеоперационном введении, в то время как предоперационное применение было неэффективным. Считается, что ибупрофен ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты до простагландина и тромбоксана (медиаторы воспаления), тем самым снижая отек, уменьшая миграцию лейкоцитов в трансплантируемые ткани, а в итоге — предотвращая образование значительного  количества  свободных радикалов.

Гормоны. К средствам, применяемым для профилактики и лечения рсиерфузионных повреждений тканей, относятся и кортикостсройды, которые, по данным экспериментов, могут быть использованы для лечения метаболических нарушений. Так, введение метилпреднизолона при ишемическом повреждении кожно-фасциального лоскута приводит к снижению выраженности отека и значительному уменьшению площади некроза. В основе лечебного действия метилпреднизолона, как предполагается, лежат снижение активности нейтрофильных лейкоцитов, уменьшение нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации в зоне повреждения и уменьшение вследствие этого количества образующихся свободных радикалов.

Оптимизация уровня доставки кислорода в ткани. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что ОБТ повышает выживаемость кожно-фасциальных лоскутов при применении метода со второй половины первых суток после операции. Помимо существенного увеличения показателей кровообращения в тканях, предполагается, что ОБТ оказывает стимулирующее действие на ткани, сохраняя как можно дольше аэробный механизм энергообразования в клетке и тем самым снижая количество образующегося при реперфузии супероксида.

Однако в последние годы появились отдельные работы, указывающие на усиление реперфузионных повреждений тканей при ранней ОБТ. Это связано с тем, что быстрое поступление большого количества кислорода в ткани усиливает образование свободных радикалов. Отсюда может быть сделан вывод о целесообразности постепенного увеличения поступления крови в ткани, хотя данная рекомендация пока еще не подкреплена конкретными техническими решениями и практического осуществления  не нашла.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия