Проблема проходимости микрососудистых анастомозов и антикоагулянтная терапия

13 Января в 13:51 1000 0


Факторы, определяющие вероятность тромбоза. Одной из наиболее важных проблем микрохирургии является проблема проходимости микрососудистых анастомозов. Клинический опыт и экспериментальные исследования показывают, что основными факторами, определяющими возможность тромбообразования после вмешательства на сосудах, являются: 1) качество сосудистого шва; 2) нарушения гемодинамики в зоне анастомоза и 3) состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови больного. Отсюда вытекают и основные направления профилактики тромботических окклюзии (табл. 10.5.1).

Таблица 10.5.1. Основные направления профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов
Основные направления профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов

Наиболее опасными периодами, с завершением которых вероятность развития тромбоза при прочих равных условиях снижается, являются первые 20—90 мин после снятия сосудистых клемм, первые сутки и первые 3 дня после вмешательства.

Качество сосудистого шва

Ведущую роль в предупреждении образования тромбогеиных участков на внутренней поверхности сосуда играет техника выполнения сосудистого шва, и в частности точность сопоставления внутренней поверхности сосудов, предотвращение попадания в их просвет адвентиции, отсутствие дополнительных повреждений интимы в зоне анастомоза, а также максимальное сохранение питания сосудистой стенки. Большое значение имеют также использование максимально тонкого шовного материала и правильный выбор методики наложения  сосудистого шва.

Предпосылки для тромбообразования создаются практически во всех случаях даже при идеальном наложении сосудистого шва, так как в просвет сосуда всегда попадает шовный материал. Если в относительно крупном сосуде формирование сравнительно небольшого пристеночного тромба может не привести к полному прекращению кровотока, то такой же сверток крови может полностью закупорить сосуд диаметром около 1 мм. Поэтому в большинстве случаев целесообразно сшивать сосуды,  имеющие  максимальный диаметр.

Нарушения гемодинамики в зоне микрососудистого анастомоза

Важнейшую роль в патогенезе тромботических окклюзии сосудов малого калибра играют нарушения кровотока в зоне сосудистого шва. В их профилактике могут быть выделены следующие основные направления.

Предупреждение образования турбулентных потоков крови. Нормальный ламинарный ток крови может нарушаться при образовании неровностей на внутренней поверхности сосудистой стенки и при ее искривлении, что приводит к появлению зон турбулентности (завихрений потоков крови) и отложению тромботических масс. Исследования, проведенные на моделях сосудов из силиконовых трубок, показали, что зоны турбулентности возникают в месте деления сосуда, при его перегибе и при переходе сосуда малого диаметра в сосуд большого калибра (рис.  10.5.1).

Зоны турбулентности, возникающие в различных участках сосудов
Рис. 10.5.1. Зоны турбулентности, возникающие в различных участках сосудов (объяснение в тексте).

Наиболее благоприятные для сохранения проходимости микроанастомозов условия создаются при сшивании по типу «конец в конец» сосудов, имеющих минимальные различия в диаметре. Поэтому выполнение сосудистого шва должно исключать сужение зоны анастомоза.

При значительном искривлении продольной оси сосуда в зоне шва благоприятное влияние на гемодинамику может оказать увеличение радиуса кривизны путем выделения сосуда из тканей и его транспозиции или перемещение участка кривизны сосуда за пределы тромбогенного участка (рис. 10.5.2).

Варианты устранения кривизны сосуда в зоне наложения шва
Рис. 10.5.2. Варианты устранения кривизны сосуда в зоне наложения шва (объяснение в тексте).


Обеспечение максимальной линейной скорости кровотока. Линейная скорость кровотока во многом определяет возможность отложения на стенке  сосуда  тромботических  масс, и ее значительное снижение само по себе может привести к его тромботической окклюзии. Этот важный показатель местной гемодинамики во многом зависит от величины перфузионного давления в артерии и от баланса между притоком и оттоком крови. Он изменяется за счет колебаний гидростатического давления в тканях при изменении положения конечности.

Существенное влияние на линейную скорость кровотока оказывают реологические свойства крови. В связи с этим весьма эффективной мерой профилактики окклюзии сосудов малого калибра стало внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), которые уменьшают вязкость крови и повышают ее суспензионную стабильность.

Снижение линейной скорости кровотока на операционном столе может быть следствием управляемой гипотензии, проведения которой по возможности следует избегать. В ином случае важно обеспечить стабильные нормальные показатели артериального давления к моменту восстановления кровотока через сшитые сосуды.

Устранение и профилактика сосудистого спазма. Наиболее часто развитие спазма связано с механическим раздражением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Спазм концов артерии может резко затруднить наложение микроанастомоза, распространиться на другие участки и  привести  к тромбозу сосуда.

Одним из эффективных путей устранения спазма артерий считают введение раствора папаверина в окружающие сосуд ткани и в его адвентицию.

Может быть выполнено осторожное бужирование просвета артерии. Дилатационный эффект усиливается при местном использовании теплого изотонического раствора натрия хлорида.

В послеоперационном периоде важную роль в профилактике спазма играют симпатические блокады. Больным запрещают курение, которое, вызывая вазоконстрикцию, уменьшает кровоток в тканях на 30—40%.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения при спазме более крупных сосудов может быть использовано прямое гидравлическое воздействие на их стенку. Повышение внутрисосудистого давления в изолированном участке достигается нагнетанием изотонического раствора в сосуд после прокола его ткани иглой или через расположенную в этой зоне ветвь.

В ходе вмешательства на кисти и пальцах вазодилатационный эффект может быть достигнут путем опускания конечности ниже уровня туловища.

Важнейшую роль играет обеспечение полного покоя сегмента. Весьма часто наблюдается спазм использованных для пластики вен, если они взяты с нижней конечности и имеют выраженный мышечный слой. Поэтому целесообразна их предварительная гидравлическая дилатация.

Нарушения свертывающей системы крови и антикоагулянтная терапия

Свертывающая система крови реагирует на травму и операцию усилением гемокоагуляции, иногда даже при небольшой тяжести повреждения. Поэтому динамический контроль за состоянием свертывающей системы крови и коррекция происходящих в ней нарушений играют важную роль в профилактике тромбоза микроаиастомозов.

Подготовка пациентов к плановым операциям на сосудах должна обязательно включать оценку коагулограммы. По возможности это должно быть обеспечено перед экстренными миурососудистыми вмешательствами и в ходе их.



Общая гепаринотерапия. Наиболее часто для общей антикоагулянтной терапии применяют гепарин, который относится к группе прямых антикоагулянтов и обладает широким фармакологическим спектром действия. Препарат способен блокировать все три фазы свертывания крови, усиливает ее фибринолитическую активность, улучшает микроциркуляцию в тканях и оказывает спазмолитическое действие на периферические сосуды. В то же время общая антикоагулянтная терапия не является гарантией сохранения проходимости сосудов, так как фармакологический эффект при фракционном введении препарата значительно  изменяется  во времени.

Показания. Отсутствие единой точки зрения на целесообразность проведения общей гепаринотерапии  после микрососудистых операций во многом связано с тем, что отличные исходы лечения могут быть достигнуты и без введения прямых антикоагулянтов.

Использование данного метода целесообразно с профилактической целью в тех случаях, когда риск тромбообразования в зоне анастомоза повышен, а также после повторных операций по поводу окклюзии микрососудов. Проведение постоянных регионарных инфузий предполагает применение микродозаторов, позволяющих изменять скорость введения раствора.

В настоящее время выделяют следующие основные показания к проведению гепаринотерапии: 1) наложение шва на сосуды с измененной в результате травмы стенкой; 2) развитие гиперкоагуляции при наложении швов на сосуды диаметром 1,5 мм и менее; 3) некачественное  выполнение  сосудистого шва.

Методика Для определения индивидуальной чувствительности пациента к препарату предварительно вводят пробную дозу гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного. Если через 1 ч после его внутримышечного введения время свертывания крови возрастает в 8—10 раз, то больной имеет высокую чувствительность к препарату, если в 2—4 раза, то нормальную, если в 1,5—2 раза, то низкую чувствительность. Исходя из этого и с учетом цели гепаринотерапии определяют индивидуальную разовую дозу препарата.

Если целью гепаринотерапии является предупреждение грубых нарушений в свертывающей системе крови, то достаточный эффект дает введение антикоагулянта в относительно небольших дозах через 6 ч. Когда основной задачей является стойкое постоянное снижение показателей свертывания крови, достаточно высокую разовую дозу гепарина вводят 1 раз в 4 ч. В этих случаях для правильной оценки эффективности проводимой терапии необходимо оценивать время свертывания крови за 20 мин до введения и через 45—60 мин после введения очередной дозы препарата. Показателем адекватности лечения является стойкое увеличение времени свертывания крови в 1,5—2 раза в сравнении с нормой.

Осложнения. Введение избыточных доз гепарина может привести к кровотечению из ран, в связи с чем некоторые хирурги применяют его лишь начиная со 2-х суток после операции. Для остановки геморрагии, связанной с передозировкой гепарина, внутривенно вводят раствор протамина сульфата, 1 мл которого инактивирует на 2 ч 1000 ЕД антикоагулянта.

При введении гепарина толстой иглой возможно образование внутримышечных гематом.

Общее применение других лекарственных средств. Как указывалось выше, внутривенное введение низкомолекулярных декстранов приводит к улучшению реологических свойств крови, оказывает антитромбогенное действие и широко применяется в клинической практике. Многие хирурги используют в качестве антикоагулянта ацетилсалициловую кислоту в дозах до 1 г/сут, которая угнетает агрегацию коллагена и тромбина и оказывает антитромбогенное действие.

Могут быть использованы малые дозы стероидов, особенно в профилактике так называемых «тромбозов третьего дня», развитие которых связывают с нарастающим интерстициальным  отеком  сосудистой стенки.

В последние годы, наряду с гепарином, хирурги стали применять фраксипарин. Этот препарат сегодня является наиболее известным низкомолекулярным гепарином, в котором впервые были эффективно разделены антитром-ботические и антикоагуляционные свойства. При этом последние выражены значительно слабее, чем у гепарина.

За счет минимального влияния на кровоточивость тканей фраксипарин может быть использован для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов не только в раннем послеоперационном периоде, но и в ходе операции без угрозы значительного увеличения операционной кровопотери.

Для профилактики препарат применяют в дозе 100 МЕ/(кг-сут), в среднем 7500 ME (0,3 мл), начиная за 2—12 ч до операции. Общий курс лечения обычно составляет 7 дней. Лечебные дозы фраксипарина при возникновении  (угрозе)  тромбоза  микрососудистых анастомозов составляют 450 МЕ/(кг-сут) в виде двух   инъекций   по   225   ME   в  течение 7—10 дней.

Местная инфузионная гепаринотерапия.

В связи с тем, что общая гепаринотерапия не полностью устраняет вероятность тромбоза сосудов и противопоказана при множественных и сочетанных травмах, а также при некоторых заболеваниях внутренних органов, может быть использована регионарная гепаринотерапия. Ее осуществляют путем постоянной инфузии раствора препарата через катетер, введенный в ветвь сшитой артерии (вены) проксимальнее зоны анастомоза (рис. 10.5.3).

Схема постановки внутриартериального катетера при внутриартериальной гепаринотерапии. Стрелка указывает направление кровотока.
Рис. 10.5.3. Схема постановки внутриартериального катетера при внутриартериальной гепаринотерапии.
Стрелка указывает направление кровотока.

Эксперименты показали, что при использовании данного метода регионарная концентрация лекарственных средств прямо пропорциональна скорости введения стандартного раствора и обратно пропорциональна радиусу артерии на уровне катетеризации. Поэтому наибольшее медикаментозное воздействие на определенную анатомическую зону может быть достигнуто путем максимального приближения к ней уровня катетеризации питающей область артерии.

Оценка результатов операций

Оценка результатов операций независимо от вида и способа пересадки лоскутов осуществляется в два этапа. Критерием успеха при предварительной оценке является приживление пересаженных тканей, что при их трансплантации с наложением микрососудистых анастомозов достигается достаточно опытными хирургами в 90—95% случаев. С накоплением опыта число  неудач снижается.

Однако весьма часто приживление того или иного комплекса тканей само по себе не может дать больному особых преимуществ и операция становится оправданной, лишь если пересаженные ткани успешно выполняют свою функцию.

Поэтому окончательная оценка исходов пластических и реконструктивных вмешательств осуществляется спустя определенное время. При этом критерии оценки зависят от вида пересаженного лоскута, содержания и цели операции. Должно учитываться и мнение больного.

Последнее обеспечивается применением микрохирургической техники.

Местное наружное применение антикоагулянтов. Наиболее часто в ходе микрососудистых операций для орошения операционного поля используют гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида (1000 ЕД гепарина на 100 мл раствора). Это не приводит к повышению процента проходимости микроанастомозов, но делает менее липким операционное поле и облегчает обращение с ультратонким шовным материалом.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия