Привычный вывих плеча

22 Января в 8:10 2652 0


Привычный (передневнутренний) вывих плеча встречается часто в практике каждого травматолога. Диагноз устанавливается при наличии более двух вывихов, один из которых должен  быть подтвержден рентгенологически.

Хирургическое лечение больных эффективно, хотя число предложенных для лечения вариантов операций значительно превышает обычные рамки. Это отражает, с одной стороны, отсутствие общего взгляда на патогенез заболевания, а с другой — творческое стремление известных хирургов внести свой вклад в решение данной проблемы.

Механогенез развития привычного (передневнутреннего) вывиха плеча

В абсолютном большинстве случаев происходит вывих головки в сторону подмышечной впадины под влиянием трех различных факторов.

Анатомический фактор. Со стороны передней, задней и наружной поверхностей капсула плечевого сустава в значительной степени укреплена сухожилиями крупных мышц и самими мышцами, которые при сокращении действуют на головку плеча со значительной силой. Подмышечный отдел капсулы ничем не укреплен.

Биомеханический фактор. Как правило, первый вывих плеча происходит в положении отведения в плечевом суставе (несколько меньше 90°) и при выраженном сокращении мышц плечевого пояса и плеча. В результате сложения сил сокращения дельтовидной и двуглавой мышц их равнодействующая направлена в сторону подмышечной впадины.

Это особенно касается двуглавой мышцы плеча, сухожилие длинной головки которой проходит в межбугорковой борозде вокруг всей головки плеча и прикрепляется к надсуставному бугорку лопатки. Существенное значение также имеет тот факт, что при отведении плеча и широчайшая мышца спины, и реберная порция большой грудной мышцы (а также и некоторые другие) уже не столько прижимают головку к суставной поверхности лопатки (как при приведенном плече), сколько смещают ее в сторону подкрыльцовой впадины (рис. 30.8.1).

Направления действия основных сил на головку плечевой кости при сокращении мышц в области плечевого сустава.
Рис. 30.8.1. Направления действия основных сил на головку плечевой кости при сокращении мышц в области плечевого сустава.
Fp — результирующая сила действия двуглавой мышцы плеча; FBTM — действие реберной порции большой грудной мышцы; FujMC — действие широчайшей мышцы спины.

Дополнительное   воздействие   внешней силы (внешний фактор), так или иначе толкающей головку плеча в сторону подмышечной впадины, может оказаться достаточным для того, чтобы первый вывих произошел. В последующем рубцовые изменения и удлинение подкрыльцового отдела капсулы плечевого сустава создают условия для более легкого возникновения повторных вывихов.

Выбор метода лечения

Как известно, эффективно лишь хирургическое лечение привычного (передневнутреннего) вывиха плеча. Наиболее результативный и относительно простой метод лечения был предложен В.ГБайнштейном и затем упрощен С.С.Ткаченко.



Его эффективность достигает практически 100%, так как операция воздействует на один из основных патогенетических факторов, определяющих возникновение вывиха.

Смысл предлагаемого метода заключается в том, что сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перемещают на переднюю поверхность плечевого сустава и создают прочную связку, удерживающую головку плечевой кости от смещения в подкрыльцовую впадину (рис. 30.8.2). Кроме того, операция создает и активный компонент противодействия вывиху плеча, так как после вмешательства при сокращении двуглавой мышцы результирующая сила ее воздействия на головку плечевой кости действует уже в противоположном направлении — в наружную сторону (рис. 30.8.3).

Направление перемещения (стрелка) сухожилия (С) длинной головки двуглавой мышцы плеча при операции Ткаченко
Рис. 30.8.2. Направление перемещения (стрелка) сухожилия (С) длинной головки двуглавой мышцы плеча при операции Ткаченко (объяснение в тексте).

Направление действия результирующей силы сокращения двуглавой мышцы плеча (Fj, F2) и результирующей силы (Fp) после операции Ткаченко.
Рис. 30.8.3. Направление действия результирующей силы сокращения двуглавой мышцы плеча (Fj, F2) и результирующей силы (Fp) после операции Ткаченко.

Техника операции (по С.С.Ткаченко). Цель 1-го этапа операции — выделение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Для этого из доступа по дельтовидно-грудной борозде обнажают поверхность плечевой кости и идентифицируют сухожилие на уровне шейки плеча. Сухожилие берут на держалки и при ротированном внутрь плече выделяют из тканей в проксимальном направлении на максимальную величину. При этом рассекают волокна капсулы сустава. Сухожилие также выделяют в дистальном направлении до уровня сухожильно-мышечного перехода.

Вторым этапом сухожилие перемещают на переднюю поверхность сустава и создают прочную связку, активно поддерживающую головку плечевой кости. Для этого плечо ротируют кнаружи и выделяют сухожилие подлопаточной мышцы в месте его прикрепления. С помощью держалки сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перемещают на переднюю поверхность плечевого сустава и вшивают в предварительно надсеченное сухожилие подлопаточной мышцы. Перемещенное сухожилие дополнительно подшивают к надкостнице и к капсуле сустава (см. рис. 30.8.2).

Рану послойно зашивают, а конечность фиксируют в положении приведения повязкой на 3—4 нед. Активные занятия спортом разрешают не раньше чем через 6 мес после вмешательства.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия