Приводящие контрактуры I пальца кисти

20 Января в 18:44 1959 0


Этиология

Приводящие контрактуры I пальца кисти являются нередким осложнением травм и заболеваний этого сегмента и имеют различное происхождение.

Ишемические контрактуры относятся к наиболее тяжелым деформациям, так как рубцовому перерождению часто подвергается весь мышечный аппарат кисти. По этим же причинам лечение ишемических приводящих контрактур представляет большие трудности и, как правило, предусматривает сопутствующее вмешательство на многих анатомических структурах кисти и предплечья.

Нейрогенные контрактуры могут иметь различный характер из-за многочисленных вариаций в индивидуальной иннервации мелких мышц кисти.

Посттравматические контрактуры связаны с прямой травмой мышечного аппарата кисти преимущественно при повреждениях I и II пальцев кисти и зоны первого межпальцевого промежутка.

Контрактуры воспалительного происхождения возникают после перенесенных нагноительных процессов на кисти.

Анатомические предпосылки к развитию приводящих контрактур I пальца кисти и их типы

Мышцы, участвующие в формировании приводящих контрактур I пальца. Первый межпальцевой промежуток расположен между двумя первыми лучами сегмента, основания которых соединены на многоугольной кости. Сближение I и II пястных костей обеспечивается в основном тремя мышцами (приводящей I палец, его коротким сгибателем и I тыльной межкостной), патологические изменения которых и лежат в основе развития приводящих контрактур I пальца.

Мышца, приводящая I палец, имеет поперечную и косую головки. Поперечная головка начинается от ладонного края III пястной кости, а косая — от поперечной связки запястья, головчатой и основания II—III пястных костей. Обе головки мышцы формируют сухожилие, которое разделяется на две порции сесамовидной костью, расположенной в локтевой позиции. Короткая порция мышцы прикрепляется к локтевой поверхности основания проксимальной фаланги I пальца, длинная головка — к апоневрозу разгибательного растяжения I пальца и действует как разгибатель в межфаланговом суставе.

Первая тыльная межкостная мышца имеет два отдельных брюшка, которые начинаются от обращенных друг к другу поверхностей I и II пястных костей. Одна головка вливается в разгибательный апоневроз I пальца и участвует в разгибании его основной фаланги. Вторая головка прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги II пальца, действуя как сгибатель его основной фаланги И отводя ее в лучевую сторону.

Короткий сгибатель I пальца имеет глубокую и поверхностную головки. Первая начинается от поперечной связки запястья и большой многоугольной кости. Поверхностная головка начинается от малой многоугольной кости и основания II—III пястных костей. Сухожилие мышцы прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги I пальца. Мышца сгибает основную фалангу I пальца и участвует в ее стабилизации.

Все перечисленные мышцы при нормальном состоянии тканей первого межпальцевого промежутка обеспечивают нормальную абдукцию и оппозицию I пальца, которые составляют 40° и 45—60° соответственно при объеме сгибания в пястно-фаланговом суставе в пределах 60—90°.

Типы приводящих контрактур I пальца кисти. Выделяют 4 основных типа приводящих контрактур I пальца кисти.

Простая приводящая контрактура возникает при весьма ограниченной дегенерации приводящей I палец мышцы. При поражении преимущественно поперечной головки возникает приводящая контрактура I пальца и сгибательная контрактура его пястно-фалангового сустава. При поражении косой головки мышцы отмечается разгибательная контрактура пястно-фалангового сустава I пальца.

Простая межкостная контрактура возникает при рубцовом перерождении I тыльной межкостной мышцы, когда приводящая контрактура сочетается со сгибанием основной фаланги II пальца на 5—30° и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе I пальца.

Комбинированная приводяще-межкостная контрактура является сочетанием двух предшествующих вариантов приводящих контрактур.

Контрактура «палец на ладони» является крайней степенью приводящей контрактуры I пальца, возникающей при вовлечении в процесс приводящий и короткой сгибающей мышц. При этом палец согнут в пястно-фаланговом суставе на 15—45° и лежит на ладони.


Лечение больных с приводящей контрактурой I пальца кисти

Лечет ие предусматривает решение двух основные задач: 1) восстановление нормального отведенил I пальца, в том числе за счет создания адекватного объема мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка, и 2) восстановление нормальной активной оппозиции I пальца, что является конечной целью лечения.

Восстановление нормального отведения I пальца кисти. В зависимости от тяжести и вида контрактуры хирург может использовать различные приемы. При простых умеренно выраженных приводящих контрактурах, когда кожа в области первого межпальцевого промежутка находится в нормальном состоянии, достаточно выраженный эффект может дать поэтапная фиксация I пальца гипсовыми лонгетами в положении возрастающего отведения.

В некоторых случаях может быть использован и аппарат внешней фиксации с созданием боковой тяги за I пястную кость или основную фалангу пальца. После достижения достаточного отведения I луча предполагается его продолжительная фиксация в положении коррекции вначале постоянно (3—4 нед), а затем в течение ночи (еще 4—6 нед).

При выраженном перерождении мышц и дефиците кожи выведение I луча в положение отведения осуществляют одномоментно после рассечения соответствующих тканей и кожной пластики.

При умеренно выраженном дефиците кожи хороший эффект можно получить путем проведения Z-пластики кожи. В ином случае хирург стоит перед необходимостью перемещения в области межпальцевого промежутка дополнительных сложных лоскутов. Последние могут быть как кожно-фасциальными, так и включать мышечные фрагменты, за счет которых может быть выполнена пломбировка глубоких ниш, возникающих в глубине межпальцевого пространства после выведения I пальца в положение отведения. Подчеркнем, что дополнительная мышечная пластика может сыграть важную роль в профилактике рецидива контрактуры, развивающейся вследствие послеоперационного рубцевания тканей.

В качестве донорских источников используют лоскут с тыльно-лучевой поверхности II пястной кости. Однако значительно большими возможностями обладают задний и лучевой лоскуты предплечья на периферической сосудистой ножке. После транспозиции тканей I палец кисти фиксируют в правильном положении с помощью спицы, проведенной через I и II пястные кости. При пересадке островковых лоскутов несомненными преимуществами обладает аппарат внешней фиксации, обеспечивающий и фиксацию I луча в положении отведения, и дополнительную защиту пересаженных тканей от внешних воздействий.

Восстановление нормальной оппозиции I пальца. Возможны два основных варианта развития приводящей контрактуры I пальца кисти: 1) когда функция соответствующих мелких мышц кисти сохранена и 2) когда эта функция полностью утрачена.

В первой ситуации осуществляют удлинение действующих кинематических цепей. При укорочении приводящей I палец мышцы ее сухожилие выделяют и пересекают у основания проксимальной фаланги пальца. Палец отводят в сторону и в этом положении путем пальпации определяют, какие перерожденные (натянутые) элементы мышцы нуждаются в рассечении. После рассечения этих волокон I палец отводят в нормальное положение и после удлинения сухожилия мышцы за счет сухожильного трансплантата (или нерассасывающегося шовного материала) фиксируют ортотопически. Вмешательство завершают кожной пластикой.

Для удлинения сухожилия I тыльной межкостной мышцы выполняют его Z-пластику на протяжении 0,8—1 см.
При деформации «палец на ладони» сухожилие глубокой головки короткого сгибателя I пальца пересекают в точке, расположенной сразу радиальнее сухожилия приводящей мышцы.

При полном нарушении функции соответствующих мышц, воздействующих на I палец кисти, после восстановления нормального объема мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка и получения достаточного объема пассивных движений в суставах I пальца осуществляют оппоненс-пластику одним из известных методов.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия