Пояснично-крестцовые кожно-фасциальные лоскуты

17 Января в 9:26 777 0


Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Артериальное снабжение кожи в пояснично-крестцовой области имеет смешанный характер и осуществляется следующими путями:
1) в верхней части — из подкожных артерий, выходящих из широчайшей мышцы спины;
2) в средней части — за счет задних ветвей 1—4-й поясничных артерий;
3) в нижней части за счет мышечных и кожных ветвей верхней ягодичной артерии, проходящих через большую ягодичную мышцу.

Наиболее существенную роль играют поясничные артерии, которые отходят под прямым углом от заднелатеральной стенки брюшной аорты и идут кнаружи, пересекая переднюю поверхность соответствующего поясничного позвонка. Между поперечными отростками позвонков поясничные артерии отдают задние ветви, питающие окружающие мышцы и кожу над ними (рис. 24.5.1).

Схема ветвления поясничных артерий на поперечном срезе тканей пояснично-крестцовой области.
Рис. 24.5.1. Схема ветвления поясничных артерий на поперечном срезе тканей пояснично-крестцовой области.
А — аорта; ПА — поясничные артерии; КП — кожная перфорирующая артерия; L — поясничный позвонок.

Именно с этими артериями сталкиваются хирурги, выделяющие широчайшую мышцу спины на всю ее длину. Расположение кожных артерий позволяет формировать на их основе кожно-фасциальные лоскуты значительных размеров (рис. 24.5.2).

Локализация точек выхода кожных встаей поясничных артерий и возможные границы кожно-фасциальны» лоскутов.
Рис. 24.5.2. Локализация точек выхода кожных встаей поясничных артерий и возможные границы кожно-фасциальны» лоскутов.
Th XII— уровень XII грудного позвонка; Lv — уровень V поясничного позвонка; КП — кожные перфорирующие ветви поясничных артерий, выходящие по краю пояскично-остистой мышцы; МП — медиальные кожные перфорирующие артерии.

Существенную роль в пластике дефектов тканей в области крестца могут сыграть задние ветви 3-й и 4-й поясничных артерий.

Задняя ветвь 3-й поясничной артерии является лишь относительно анатомически постоянной и идет косо через поясничный треугольник к подвздошному гребню и ягодичной области.

Наружный диаметр артерии при ее появлении у наружного края мышцы-выпрямителя туловища (m. erector spinae) в среднем равен 1,9 мм, сопутствующих вен — 2,3 мм. Длина сосудистого пучка от латерального края мышцы до подвздошного гребня составляет в среднем 43 мм.

Границы кожно-фасциального лоскута, выделяемого на этом сосудистом пучке, могут распространяться вверх до уровня I поясничного позвонка.

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии является анатомически постоянной и наиболее значимой. Она перфорирует глубокую фасцию и разветвляется в поверхностных слоях тканей. Артерия проходит косо вниз в срединном слое тораколюмбальной фасции между крестцово-остистой (m. sacrospinalis) и квадратной (m. quadratus lumborum) мышцами поясницы. Наружный диаметр сосуда в среднем составляет 1,3 мм (0,5—2 мм), после прохождения глубокой фасции — 0,5—1,3 мм.



В 60% случаев артерия идет единичным стволом длиной в среднем 25 мм (10—55 мм) от верхушки поперечного отростка позвонка к латеральному краю крестцово-остистой мышцы.

В остальных 40% случаев задняя ветвь еще до места пенетрации глубокой фасции делится на 2—3 мелкие ветви. Длина задней ветви (с разветвлениями) составляет в среднем 33 мм (18—66 мм).

Задняя ветвь 4-й поясничной артерии перфорирует глубокую фасцию в углу, образованном наружным краем крестцово-остистой мышцы и подвздошным гребнем (рис. 24.5.3). Иногда эта точка смещена в краниальном направлении, но не более чем на 10 мм.

Схема расположения точки выхода задней ветви 4-й поясничной артерии (А) из глубокой фасции.
Рис. 24.5.3. Схема расположения точки выхода задней ветви 4-й поясничной артерии (А) из глубокой фасции.
N — средняя кожная ветвь верхнего ягодичного нерва; ПК — подвздошный гребень.

Венозный дренаж лоскута обеспечивается сопутствующей веной, которая всегда одна, а ее наружный диаметр превышает диаметр артерии.

Нервы. Иннервация данной зоны обеспечивается ветвями верхнего ягодичного нерва: передней, средней и задней.
Точки прохождения ими глубокой фасции непостоянны, но располагаются всегда вблизи места выхода задней ветви 4-й поясничной артерии. Это особенно характерно для срединной ветви нерва (см. рис. 24.5.3), которая разветвляется в переднем и заднем отделах верхней ягодичной области. Эта ветвь имеет длину около 140 мм и распределяется в средней части ягодицы. В 40% случаев она представлена единичным стволом, а в 40% — двумя стволами. Ее наружный диаметр колеблется от 1 до 3,5 мм.

Границы лоскута могут распространяться медиально до задней срединной линии, лате-рально—до задней подмышечной линии, вниз — до середины ягодицы, а вверх — до линии, расположенной на 2 см выше подвздошного гребня. Общие размеры комплекса тканей могут достигать 12x16 см.

Взятие лоскутов из бассейна задней ветви 4-й поясничной артерии

Разрез делают несколько медиальнее проекции сосудистой ножки параллельно латеральному краю крестцово-остистой мышцы. Грудо-поясничную фасцию рассекают, а крестцово-остистую мышцу отводят медиально.

Сосудистую ножку обнаруживают между крестцово-остистой и квадратной мышцами поясницы. Там же располагается и кожный нерв.

После идентификации сосудистой ножки лоскут может быть выделен от периферии к центру.

Наиболее часто данный комплекс тканей используют для пластики дефектов тканей в области крестца при лечении пролежней и опухолей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия