Повреждения сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава и основной фаланги

18 Января в 16:36 644 0


Закрытые повреждения. Наиболее частым закрытым повреждением является разрыв центральной части сухожильного растяжения разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава. При этом под действием боковых пучков палец принимает характерное положение. В зоне повреждения между концами сухожилия возникает трудно устранимый диастаз (рис. 27.2.46).

Механизм установки пальца виарактирное положение при разрыве центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги боковых сухожильных пучков.
Рис. 27.2.46. Механизм установки пальца виарактирное положение при разрыве центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги боковых сухожильных пучков.

Консервативное лечение. Для устранения диастаза между концами сухожилия и точкой его прикрепления необходимо, во-первых, согнуть дистальную фалангу, в результате чего периферический конец центральной порции смещается кпереди. Во-вторых, палец полностью разгибают, что в еще большей степени уменьшает диастаз. Наконец, палец несколько сгибают в пястно-фаланговом суставе (рис. 27.2.47).

Схема устранения диастаза (а, б, в) при повреждении центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава
Рис. 27.2.47. Схема устранения диастаза (а, б, в) при повреждении центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава (объяснение в тексте).

В этом положении накладывают специальную шину, дистальный конец которой не должен мешать свободному сгибанию дистальной фаланги пальца (рис. 27.2.48). Продолжительность иммобилизации должна составлять 6—8 нед, пока в зоне повреждения не образуется достаточно прочная рубцовая ткань.

Схема фиксации пальца шиной (а, б) при травме центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава
Рис. 27.2.48. Схема фиксации пальца шиной (а, б) при травме центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава (объяснение в тексте).

Многие хирурги отмечают, что консервативное лечение может быть эффективным даже при значительном интервале между травмой и его началом (до нескольких недель). При этом важнейшим фактором, определяющим достижение хорошего результата, является отсутствие сгибательной контрактуры в суставе.

Важнейшую роль играет достаточно продолжительная программа упражнений, направленная на восстановление движений в суставах пальца (до нескольких месяцев), а также продолжительное использование шины в ночное время для закрепления достигнутого результата.

Оперативное лечение предусматривает выполнение следующих условий:
1) операцию должны выполнять только специалисты по хирургии кисти;
2) операция должна быть проведена в рамках пред- и послеоперационной программы реабилитации;
3) до вмешательства должен быть достигнут полный объем пассивного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе, в противном случае вмешательство следует выполнять в два этапа (1-й этап — мобилизация сустава);


4) суставные поверхности не должны быть повреждены;
5) в связи с тем, что функция захвата у таких больных всегда сохранена, в результате лечения не должна пострадать функция сгибательного аппарата пальца.

Вмешательство заключается в резекции боковых пучков CP кпереди от проксимального межфалангового сустава, что снимает избыточную тягу за дистальную фалангу. После этого боковые пучки могут быть перемещены в сторону центрального пучка и фиксированы в месте его прикрепления.

В наиболее сложных случаях может быть выполнена операция Фоулера (рис. 27.2.49). В ходе этого вмешательства концы сухожильного трансплантата проводят петлей через плотные ткани на тыле средней фаланги, а затем фиксируют к сухожилиям межкостных и червеобразных мышц.

Схема проведения сухожильного трансплантата при операции по поводу застарелого повреждения центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.
Рис. 27.2.49. Схема проведения сухожильного трансплантата при операции по поводу застарелого повреждения центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.

Открытые повреждения. При резаных ранах тыльной поверхности пальца все элементы СРР необходимо тщательно сшить и затем дополнительно фиксировать палец шиной, как при консервативном лечении. Однако часто повреждения происходят с утратой центральной порции сухожилия, когда наложение первичного шва на сухожилия практически невозможно. В этом случае показано выполнение первичной пластики центральной порции СР.

Для этого может быть использована часть последней, выделенная на более проксимальном уровне (рис. 27.2.50). Другой вариант пластики — перемещение участков боковых пучков сухожилий после продольного выделения последних (рис. 27.2.51).

 Этапы выполнения первичной пластики дефекта центральной порции сухожильного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.
Рис. 27.2.50. Этапы выполнения первичной пластики дефекта центральной порции сухожильного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.
а — выкраивание сухожильного лоскута: б — дефект закрыт, выполнен шов боковых сухожильных пучков, донорский дефект ушшают поперечными швами.

Вариант пластики дефекта центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.
Рис. 27.2.51. Вариант пластики дефекта центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.
1 — линии продольного расщепления боковых сухожильных пучков (пунктир); б — участки боковых сухожильных пучков перемешены в центральную порцию и сшиты узловыми швами.

Травмы CP на уровне основной фаланги, как правило, открытые и неполные, когда функция CP сохраняется. Во всех случаях показано прецизионное восстановление поврежденных сухожильных структур с иммобилизацией суставов пальца на 2—3 нед в положении небольшого сгибания.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия