Повреждения сухожилий ладонной группы мышц предплечья

20 Января в 19:42 2859 0


Предплечье представляет собой, с одной стороны, промежуточное звено верхней конечности, а с другой — основание для кисти, в пределах которого прикрепляются воздействующие на пальцы длинные мышцы. Важнейшей двигательной функцией предплечья, передаваемой на кисть, является ротация, утрата или ограничение которой приводит к значительному дефициту функциональных возможностей всей верхней конечности.

Варианты повреждений

Варианты повреждений сухожилий сгибателей пальцев и кисти отличаются крайним разнообразием и могут быть разделены на три группы: 1) практически не влияющие на функцию кисти, 2) умеренно и 3) значительно влияющие на функцию кисти (табл. 28.1.1).

Таблица 28.1.1. Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц предплечья на функцию кисти
Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц предплечья на функцию кисти

Повреждения сухожилий, практически не влияющие   на   функцию   кисти, встречаются относительно часто. К ним относятся повреждения сухожилий илечелучевой и длинной ладонной мышц. Плечелучевая мышца является второстепенным сгибателем предплечья и может играть заметную функциональную роль лишь в случае сохранения своей активности при дефиците функции многих мышц верхней конечности (например, при травмах плечевого сплетения или спинного мозга). Сухожилие длинной ладонной мышцы является одним из часто используемых источников сухожильных трансплантатов, отсутствие (повреждение) которого не влияет на функцию кисти.

Повреждения сухожилий, умеренно влияющие на функцию кисти, предполагают возникновение мышечного дисбаланса, а также некоторое снижение объема и силы сгибания пальцев.

Повреждения   сухожилий   сгибателей кисти.

При травме сухожилий лучевого или локтевого сгибателей кисти возникает ее девиация в сторону, противоположную повреждению, а также дисбаланс с соответствующими сухожилиями разгибателей кисти.

При травме и локтевого, и лучевого сгибателей кисти возникает ее выраженная тыльно-сгибательная установка в лучезапястном суставе. Вот почему в абсолютном большинстве случаев сшивание поврежденного сухожилия является стандартом. При первичной травме концы поврежденного сухожилия сшивают любым способом, обеспечивающим достаточную прочность сухожильного шва и его надежность при ранних движениях кисти в послеоперационном периоде.

Важно подчеркнуть, что наложение сухожильного шва приводит к восстановлению мышечного баланса лишь в тех случаях, когда длина восстанавливаемой кинематической цепи остается нормальной.

Если же первичная хирургическая обработка раны сопровождалась иссечением размозженных концов сухожилий и их укорочением более чем на 0,5 — 1 см (в зависимости от общей длины предплечья), то целесообразно выполнить удлинение одного из концов сухожилия (более длинного).

Данный подход становится обязательным при операциях по поводу застарелых травм, когда сократившаяся мышца уже не способна восстановить свою первоначальную длину. В этих случаях удлинение концов сухожилия может быть достигнуто путем их выделения вместе с Рубцовыми тканями.

Изолированные повреждения сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) пальцев кисти. Тактика хирурга при этих повреждениях предполагает несколько вариантов: отказ от наложения сухожильного шва, его выполнение или подшивание центральных концов СПС к соответствующим сухожилиям глубоких сгибателей (СГС) пальцев (схема 28.1.1).

Основные виды операций при изолированных повреждениях сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти.
Схема 28.1.1 Основные виды операций при изолированных повреждениях сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти.

При отказе от наложения первичного сухожильного шва СПС отмечается заметное снижение силы сгибания пальца, однако при активной реабилитации показатели динамометрии кисти быстро восстанавливаются до нормального уровня.

Вот почему в тех случаях, когда при резаных ранах предплечья имеется только повреждение СПС (без сопутствующей травмы нервных стволов), расширение первичной раны и объема операции для наложения первичного сухожильного шва не является обязательным и может быть целесообразным лишь у спортсменов.

Если же рану расширяют для вмешательства на поврежденном нерве (чаще всего на срединном), то сухожилия поверхностных сгибателей пальцев можно попутно сшить. Хирург, осуществляющий это вмешательство, должен помнить о том, что чем ближе к каналу запястья расположена зона повреждения, тем более отрицательно влияет на функцию пальца образование рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями. Вот почему при менее благоприятных условиях наиболее простым и эффективным решением является подшивание центральных концов сухожилий СПС к соответствующим  концам СГС.

Изолированные повреждения сухожилий глубоких сгибателей II—V пальцев кисти возникают относительно редко, в основном при ранениях узкими острыми предметами (осколок стекла, нож и пр.) при косопоперечном направлении раневого канала.

В случае сохранения функции поверхностного сгибателя пальца объем его движений снижается несущественно.
Однако в большинстве случаев при первичных травмах целесообразно восстановление СГС, тем более что подобные травмы почти всегда сопровождаются ранениями и других сухожилий.

Повреждения сухожилий, значительно влияющие на функцию кисти, предполагают выпадение (резкое ограничение) активного сгибания пальцев кисти, что происходит при одновременной травме СПС и СГС или ранении сухожилия длинного сгибателя (СДС) I пальца. Основными принципами восстановления сухожилий  в этой ситуации являются:
— наложение сухожильного шва способом, обеспечивающим раннюю разработку движений пальцев и кисти в рамках послеоперационной схемы лечения, избранной хирургом;
— восстановление нормальной длины поврежденной кинематической цепи, обеспечивающее восстановление (сохранение) нормального баланса мышц — синергистов и антагонистов;
— сохранение (восстановление) благоприятной окружающей сухожилие среды, включая полноценный  кожный покров.

Зоны повреждения сухожилии сгибателей и условия их восстановления

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти могут располагаться на двух различных уровнях, которые в продолжение общепринятой схемы деления кисти на зоны повреждения сухожилий сгибателей (см. раздел 27.2.2) могут быть обозначены как зоны 5 и 6 (рис. 28.1.1).

Зоны (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья
Рис. 28.1.1. Зоны (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья (объяснение в тексте).

Основой для выделения этих двух зон является то важное обстоятельство, что травма сухожилий на предплечье, как правило, возникает при согнутых пальцах. В этом случае при разгибании пальцев зона повреждения (сухожильного шва) может смещаться в дистальном направлении, часто на значительное расстояние. Принципиальным отличием ранений сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне является то обстоятельство, что при движениях пальцев с полной амплитудой зона сухожильного шва перемещается в зону канала запястья. Это существенно ухудшает условия восстановления функции поврежденных сухожилий по причинам, подробно рассмотренным ранее. В 6-й зоне условия восстановления функции сухожилий значительно более благоприятны, а требования к технике их восстановления менее строги.

Отметим, что локализация травмы сухожилий, в свою очередь, существенно влияет на объем операции (доступ, тип сухожильного шва и т. д.) и особенности послеоперационного ведения больных (использование специальной методики разработки движений пальцев кисти). С учетом крайнего многообразия вариантов повреждений можно выделить четыре основные группы пациентов, у которых условия восстановления сухожилий сгибателей различны. Эти условия могут быть благоприятными, менее благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными. В зависимости от этих условий, связанных с особенностями травмы, меняются и схемы лечения (табл. 28.1.2).

Таблица 28.1.2. Тактика хирурга в зависимости от условий восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти
Тактика хирурга в зависимости от условий восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти

Первичные повреждения. При первичных травмах благоприятные для восстановления функции условия имеются при «чистых» ранах, когда их первичная хирургическая обработка не требуются.

Техника операции. Целесообразно использование анестезии плечевого сплетения либо общего обезболивания.
Начальный этап операции осуществляется только на обескровленном операционном поле.

Практически во всех случаях первичная рана должна быть расширена так, чтобы стали доступны сместившиеся концы поврежденных сухожилий. При этом следует избегать формирования узких и значительных по величине кожных лоскутов (рис. 28.1.2).

Неправильные (а) и правильные (б) доступы (пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.


Рис. 28.1.2. Неправильные (а) и правильные (б) доступы (пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Заштрихованные концы кожных лоскутов определяют опасность критического снижения их кровоснабжения.

Расширяющие рану разрезы должны отходить от основной раны под углом, близким к прямому, ближе к срединной линии. После ушивания раны эти разрезы должны находиться на расстоянии 1—2 см друг от друга. Все это при соответствующей технике наложения кожного шва позволяет получить оптимальный послеоперационный рубец.

Периферические концы сухожилий выводят в расширенную рану путем пассивного сгибания пальцев и ладонного сгибания кисти.

В 6-й зоне поврежденные сухожилия могут быть сшиты любым способом достаточно прочной нитью. При этом качество сопоставления концов сухожилий не имеет большого значения. Однако последнее вовсе не означает, что сухожильный шов можно накладывать небрежно. После наложения сухожильного шва рану дренируют и ушивают.

Застарелые повреждения. При благоприятных для восстановления функции условиях на коже предплечья имеется относительно тонкий послеоперационный рубец, образовавшийся после неосложненного заживления раны.

Техника операции. Доступ осуществляют по тем же правилам. Концы поврежденных сухожилий выделяют так, чтобы они были удлинены за счет рубцовой ткани. После идентификации сухожилий глубоких сгибателей пальцев (длинного сгибателя I пальца) их сшивают при правильном положении соответствующего пальца по отношению к соседним пальцам (см. рис. 27.2.23 на стр. 329). Поврежденные сухожилия поверхностных сгибателей пальцев также могут быть сшиты, либо их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий  глубоких сгибателей пальцев.

При необходимости концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают в пределах основной части раны, что позволяет уменьшить натяжение тканей на линии кожных швов.

Послеоперационное ведение больных. После восстановления сухожилий сгибателей в б-й зоне кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой на период заживления кожной раны (8—10 дней). При этом обездвиживают только те пальцы, сухожилия которых были повреждены.

После снятия гипсовой лонгеты больным разрешают дозированные движения пальцев с постепенным увеличением нагрузки. Последняя может быть высокоинтенсивной не ранее чем через 6 нед после операции, когда прочность сухожильного шва станет достаточной. Полный объем движений пальцев кисти обычно достигается в течение 2—3 мес после операции.

Восстановление сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в менее благоприятных условиях

Менее благоприятиные условия отличаются от благоприятных хотя бы одним из двух ведущих факторов:
— локализацией повреждений в 5-й зоне;
— более значительной распространенностью Рубцовых изменений кожи и околосухожильных тканей, что существенно ухудшает прогноз для восстановления функции поврежденных сухожилий.

Дополнительными особенностями данного вида травм являются:
— возможность первичного закрытия раны без сложных вариантов кожной пластики;
— нормальное состояние тканей кисти и пальцев с отсутствием дополнительных повреждений и контрактур.

Первичные повреждения. Условия для восстановления функции сухожилий сгибателей пальцев кисти существенно ухудшаются при их повреждении в 5-й зоне даже при «чистых» резаных ранах. Это связано с опасностью рубцовой фиксации сшитых сухожилий к плотным стенкам канала запястья. Подобная ситуация возникает при рвано-ушибленных ранах в 5—6-й зонах предплечья, когда в результате первичной хирургической обработки образуется относительно небольшой по величине первичный дефект сухожилий и кожи. Это ставит хирурга перед необходимостью значительного расширения масштабов вмешательства.

Техника операции имеет следующие существенные особенности:
— сухожилия поверхностных сгибателей пальцев подлежат иссечению в зоне повреждения, что облегчает закрытие раны; их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей на более проксимальном уровне;
— при травмах сухожилий сгибателей в 5-й зоне техника наложения сухожильного шва должна быть прецизионной с точным сопоставлением  концов сшиваемых сухожилий;
— при первичном дефекте сухожилий глубоких сгибателей пальцев, превышающем 1 см, целесообразно выполнить удлинение центральных концов сухожилий с последующим наложением сухожильного шва;
— при травмах сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне в послеоперационном периоде необходимо использовать специальную методику профилактики образования рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями;
— при сопутствующих повреждениях срединного и(или) локтевого нервов их сшивание, требующее фиксации кисти в положении ладонного сгибания в лучезапястном суставе, является ошибкой в связи с необходимостью изменения позиции кисти при разработке движений;

Закрытие раны без значительного натяжения на линии швов возможно при первичном дефекте кожи шириной до 1 см. Если же это не удается (что можно предположить уже при иссечении краев кожной раны), то хирург может выполнить транспозицию кожно-фасциального лоскута (лучше расположенного проксимально рис. 28.1.3).

Для этого выкраивают кожно-фасциальный лоскут с основанием, обращенным к лучевой артерии. Ширина основания должна быть не менее 5 см, что гарантирует сохранение в нем достаточного числа питающих лоскут ветвей лучевых сосудов. После завершения сухожильного этапа операции кожно-фасциальный лоскут смещают в сторону первичного дефекта мягких тканей, что позволяет ушить рану без значительного натяжения. В зависимости от величины донорского дефекта он может быть закрыт местными тканями или расщепленным кожным лоскутом (рис. 28.1.3, б).

Схема перемещения кожно-фасциального лоскута на широком основании (Л) и используемых при этом доступов для закрытия первичной раны без натяжения на линии швов.
Рис. 28.1.3. Схема перемещения кожно-фасциального лоскута на широком основании (Л) и используемых при этом доступов для закрытия первичной раны без натяжения на линии швов.
а — после иссечения краев кожной раны. Л — лучевой сосудистый пучок: стрелка — направление перемещения лоскута; б — после закрытия раны.

Отметим, что данная методика может быть использована и при повреждении лучевого сосудистого пучка на уровне первичной раны.

Застарелые повреждения возможны в двух основных вариантах: 1) повреждения сухожилий в 5-й зоне с минимальными Рубцовыми изменениями тканей и 2) более обширная травма сухожилий в 5—6-й зонах при более значительных масштабах рубцовых изменений тканей.

В первом случае, как правило, требуется расширение раны со вскрытием канала запястья. Сухожилия поверхностных сгибателей иссекают, а глубокие сухожилия сшивают одним из прецизионных способов. В послеоперационном периоде используют специальную методику разработки движений пальцев.

Отметим, что при одновременной травме срединного и(или) локтевого нервов диастаз между их концами при наложении неврального шва нельзя устранять за счет придания кисти положения ладонного сгибания. В связи с этим
в данной ситуации проведение пластики нервов является стандартом (!).

При последствиях более обширной травмы сухожилий и мягких тканей в 5—б-й зонах более широкий кожный рубец часто сочетается с  западением  тканей   на уровне повреждения (рис. 28.1.4).

Помимо стандартного подхода (иссечение сухожилий поверхностных сгибателей + сшивание сухожилий глубоких сгибателей), может потребоваться Z-образное удлинение краев кожной раны, образовавшейся после иссечения рубца, в сочетании с перемещением местного кожно-фасциального лоскута (рис. 28.1.4, б, в).

Схема проведения кожной пластики при застарелом повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в 6-й зоне
Рис. 28.1.4. Схема проведения кожной пластики при застарелом повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в 6-й зоне
1 — поперечное сечение зоны повреждения (продольный срез). Западение мягких тканей (стрелка) в области кожного рубца; б — схема доступов (пунктир) с формированием кожно-фасциального лоскута (Л) на ветвях лучевого сосудистого пучка; в — расположение лоскутов (пронумсрованы) после операции.

При расположении повреждения вблизи входа в канал запястья рубцовые изменения тканей, окружающих центральные концы сухожилий, могут оказаться столь значительными, что это ставит под сомнение успех операции. В этом случае хирург может выполнить транспозицию островкового мышечного лоскута (из локтевого сгибателя кисти) на область канала запястья. Могут быть использованы и другие донорские источники.

Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде по показаниям используют специальную методику профилактики образования рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями. В ином случае активные движения пальцев начинают после заживления кожной раны (через 8—10 дней после операции). При правильно проведенном вмешательстве в сочетании с адекватной программой послеоперационной разработки движений восстановление функции сшитых сухожилий обычно происходит в сроки от 3 до 6 мес. Возможно ограничение активных движений пальцев в зависимости от тяжести травмы.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия