Повреждения системы связок, поддерживающих сухожилия кисти

18 Января в 15:08 2962 0


Анатомия. Система поддерживающих связок предназначена для удержания сухожилий сгибателей вблизи костей и суставов. Ее элементы также играют роль блоков. Каждый палец имеет 5 кольцевидных связок (рис. 27.2.27).

Кольцевидные (А) и крестовидные (С) связки в системе, поддерживающей сухожильный сгибательный ал-парат пальца
Рис. 27.2.27. Кольцевидные (А) и крестовидные (С) связки в системе, поддерживающей сухожильный сгибательный ал-парат пальца (объяснение в тексте).

Связки А1, A3 и А5 более узкие и начинаются от кости и от ладонных суставных пластинок. Связки А2 и А4 более длинные. В них выделяют две части: проксимальную (А2а и А4а) и дистальную (А2б и А4б).

Три крестовидные связки (CI, С2 и СЗ) связывают кольцевидные связки между собой и предотвращают выпячивание синовиальной оболочки при движениях пальцев.

Все связки лучше выражены на II—III пальцах, которые обеспечивают силовой захват кисти. На IV—V пальцах крестовидные связки варьируют в большей степени.

На I пальце кисти имеются лишь две кольцевидные связки: 1-я на уровне пястно-фалаигового сустава и 2-я — на уровне головки проксимальной фаланги пальца. Их соединяет косая связка, которую можно рассматривать как продолжение сухожилия приводящей мышцы. Оно прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, от которой начинается косая связка.

Помимо уже описанной системы связок, сухожилия сгибателей поддерживаются еще двумя механизмами. Первый из них представлен околосухожильными пучками ладонного апоневроза, которые связаны с поперечными пястными связками (преаннулярная система). Эти пучки расположены проксимальнее связки А1 на уровне пястно-фалангового сустава. При рассечении связки А1 данный механизм играет важную роль в предотвращении нестабильности сухожилий сгибателей.

Вторым поддерживающим механизмом является сухожилие поверхностного сгибателя до уровня его деления на ножки. Натяжение последних поддерживает СГС и таким образом уменьшает давление на связку А2.

Патогенез нарушения функции сухожилий. При повреждении кольцевидных и крестовидпых связок сухожилия сгибателей проходят по кратчайшему расстоянию между сохранившимися блоками (рис. 27.2.28). Это приводит к следующим последствиям:
— объем активных движений пальца снижается;
— сила сгибания уменьшается;
— вследствие выхода сухожилия из своего ложа развивается подсухожильный фиброз тканей с нарастающим снижением амплитуды скольжения сухожилий и формированием сгибательной контрактуры;
— образуются сращения сухожилий с окружающими тканями;
— давление сухожилий концентрируется на сохранившихся блоках, что приводит к возрастанию риска разрыва последних.

Расположение СГС при сохраненных кольцевидных связках (а) и повреждении связок A3, CI, С2 и частично А2 и А4 (б)
Рис. 27.2.28. Расположение СГС при сохраненных кольцевидных связках (а) и повреждении связок A3, CI, С2 и частично А2 и А4 (б) (объяснение в тексте).

В связи с этим при вмешательствах на сухожилиях следует сохранять все (!) блоки. При необходимости на передней стенке костно-фиброзного канала можно делать поперечные разрезы, формировать лоскуты с их последующим сшиванием. Могут быть удалены промежуточные участки длинных блоков (А2 и А4). Это приводит к меньшим функциональным потерям, чем резекция их концов.



Специальные исследования показали, что полное сгибание пальца достигается, если сохранены хотя бы части связок Al, А2 и A3. Наименее важной в функциональном отношении является связка А4, за ней следует A3. Последняя может быть рассечена при сохранении блоков А2б и А4а. Если же и они повреждены, то важно сохранить крестовидные связки С1 и С2.

По мнению J.Hunter и J.Cook (1982), ключевыми для функции пальца являются связки Al, А2а, CI, С2 и А4б. Реконструкция связок A3 и А5 невозможна из-за движений ладонных пластинок межфаланговых суставов.

Техника пластики кольцевидных связок. Вновь создаваемые кольцевидные связки должны располагаться на основании проксимальной и средней фаланг как можно ближе к дистальной части суставов пальца. Однако размещенные слишком близко к суставам реконструированные блоки могут помешать функции ладонной пластинки сустава и его боковых связок, тем самым ограничивая объем движений пальца.

Для пластики кольцевидных связок используют любой сухожильный трансплантат. На протяжении основных фаланг его проводят под сухожилием разгибателя, на уровне средней фаланги — над ним. Концы трансплантата прочно фиксируют друг к другу (рис. 27.2.29).

Схема проведения сухожильного трансплантата при пластике кольцевидных связок пальца (а) и техника соединения концов связки (б).
Рис. 27.2.29. Схема проведения сухожильного трансплантата при пластике кольцевидных связок пальца (а) и техника соединения концов связки (б).

Для пластики связки А2 могут быть использованы сохранившиеся ножки СПС (рис.27.2.30).

Схема использования ножки СПС для пластики кольцевидной связки А2.
Рис. 27.2.30. Схема использования ножки СПС для пластики кольцевидной связки А2.
а — момент операции; б — созданы две связки на уровне А2 (объяснение в тексте).

После реконструкции элементов поддерживающего аппарата функция сухожилий сгибателей может быть оценена путем тяги за сухожилия (рис. 27.2.31).

Положение СГС после пластики кольцевидных связок.
Рис. 27.2.31. Положение СГС после пластики кольцевидных связок.
а — разгибание; б — сгибание.

Важно отметить, что после реконструкции системы связок, поддерживающей сухожилия, всегда существует опасность удлинения (разрыва) созданных блоков при разработке движений. В связи с этим данная процедура дает наилучшие результаты при двухэтапной тендопластике.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия