Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия

22 Января в 9:49 4716 0


Единственным сухожилием голени, повреждения которого встречаются очень часто, является пяточное сухожилие. Как правило, происходят подкожные разрывы в зоне сухожильно-мышечного перехода, реже — отрыв сухожилия от пяточного бугра.

Эти повреждения бывают только полными и обычно происходят на фоне дегенеративно-дистрофических изменений тканей. При этом концы сухожилия разволокняются на значительном протяжении. Травмы легко диагностируются и, как правило, подлежат оперативному лечению. В противном случае сила подошвенного сгибания стопы значительно уменьшается, что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает практически невозможным.

Лечение больных с первичными повреждениями пяточного сухожилия

Наилучшие результаты лечения дает наложение первичного шва на сухожилие. В связи с тем, что амплитуда движений пяточного сухожилия относительно невелика и оно окружено подвижными тканями, к первичному шву предъявляют 2 основных требования:
— концы сухожилия должны быть соединены с максимальной прочностью;
— должно быть сохранено достаточное кровоснабжение краев кожной раны, что обеспечивает ее неосложнеиное заживление.

Выбор доступа. Как известно, кровообращение в коже, покрывающей пяточное сухожилие, обеспечивается с двух сторон: с латеральной стороны — за счет наружной пяточной артерии (ветвь малоберцовой артерии), и с медиальной — за счет ветвей заднего большеберцового сосудистого пучка (рис. 32.1.1).

Поперечный срез тканей на уровне пяточного сухожилия.
Рис. 32.1.1. Поперечный срез тканей на уровне пяточного сухожилия.
ЗБП — задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок; НПА — наружная пяточная артерия; С — пяточное сухожилие; Н — икроножный нерв (объясиС1те в тексте).

Это позволяет формировать при доступе кожные лоскуты, основание которых может быть обращено и латерально, и медиально. В то же время доминирующим источником питания является задний большеберцовый сосудистый пучок, и медиально обращенное основание лоскута является предпочтительным. Однако длина лоскутов должна быть минимальной из-за имеющегося в этой зоне естественного натяжения тканей, которое возникает при сшивании краев раны кожи над сухожилием.

При сшивании пяточного сухожилия могут быть использованы два доступа: 1) линейный околосухожильный и 2) волнообразный (рис. 32.1.2).

Околосухожильный (а) и волнообразный (б) доступы к пяточному сухожилию
Рис. 32.1.2. Околосухожильный (а) и волнообразный (б) доступы к пяточному сухожилию (объяснение в тексте).

Линейный доступ. Продольный доступ проходит кнаружи от сухожилия в 0,5 см от его края (рис. 32.1.2, а). Его преимуществами являются сохранение неповрежденной кожи, непосредственно покрывающей сухожилие, более высокая косметичность рубца, а также сохранение кровоснабжения краев раны кожи при правильной технике операции.

Волнообразный доступ. В связи с тем, что кожные складки проходят поперечно по отношению к пяточному сухожилию, использование волнообразного доступа, в принципе, возможно (см. рис. 32.1.2, б). Однако его недостатком является расположение послеоперационного рубца на задней поверхности голени, которая испытывает непосредственное давление обуви и к тому же является открытой частью тела. Если вершины «волн» доступа заходят за край сухожилия, то кровоснабжение их краев может оказаться ниже критического уровня.

Техника операции. Кожу рассекают с тонким слоем подкожной жировой клетчатки, глубокой фасцией и paratenon, после чего выделяют концы пяточного сухожилия на достаточном расстоянии и накладывают прочный сухожильный шов обвивного характера в сочетании с узловыми швами (рис. 32.1.3). Рану послойно зашивают наглухо.

Схема наложения шва на пяточное сухожилие. 1 — основной обвивной шов; 2 — дополнительные узловые швы.
Рис. 32.1.3. Схема наложения шва на пяточное сухожилие. 1 — основной обвивной шов; 2 — дополнительные узловые швы.

В послеоперационном периоде стопу фиксируют гипсовой повязкой в положении подошвенного сгибания, что расслабляет сухожилие и уменьшает натяжение кожи на линии швов. Через 6 нед, после образования достаточно прочного рубца, гипсовую повязку снимают и разрешают больному движения в голеностопном суставе, а еще через 2 нед —дозированную нагрузку на конечность.

Застарелые повреждения пяточного сухожилия

При застарелых повреждениях пяточного сухожилия техника операции отличается тем, что концы сухожилия выделяют вместе с их Рубцовым продолжением, что позволяет за счет рубцовой ткани устранить имеющийся диастаз между концами сухожилия, образование которого связано со вторичным укорочением трехглавой мышцы. Устранению диастаза способствует и более широкое выделение центрального конца сухожилия в проксимальном направлении.

Использование этих приемов в сочетании с подошвенным сгибанием стопы и сгибанием конечности в коленном суставе позволяет хирургу сблизить концы сухожилия и наложить шов.

При необходимости зона сухожильного анастомоза может быть дополнительно укреплена апоневротической пластинкой или другим пластическим материалом. Техника этой операции заключается в том, что из апоневроза трехглавой мышцы голени выкраивают лоскут на дистально расположенном основании, перемещают его на дистальный конец сухожилия и подшивают поверхностно либо внедряя в надсеченную поверхность сухожилия (рис. 32.1.4).

Схема пластики пяточного сухожилия по Чернавскому.
Рис. 32.1.4. Схема пластики пяточного сухожилия по Чернавскому.
а — поверхность дистального конца сухожилия надсечена; б — выкроенный апоневротический лоскут перемещен на дистальный конец сухожилия; в — в конце операции.

Передняя поверхность пяточного сухожилия может быть дополнительно укреплена сухожилием подошвенной мышцы.

При выполнении этого вмешательства важно не допустить образования значительного утолщения в зоне сухожильного шва, что при необходимости достигается путем дополнительного иссечения рубцовой ткани на концах сухожилия.

Исключительно важным моментом после закрытия раны является оценка степени натяжения кожи, покрывающей сухожилие. Если даже при подошвенном сгибании стопы (и сгибании в коленном суставе) на краях кожной раны сохраняются участки кожи, лишенные притока крови, то хирург должен вновь раскрыть рану и попытаться уменьшить объем восстановленного сухожилия. Если же это не удается, то выходом из положения является выполнение одной из пластических операций, предусматривающих пересадку хорошо крово-снабжаемого кожно-фасциального лоскута в зону дефекта.


Послеоперационные осложнения: этиология и патогенез

Наиболее частыми видами послеоперационных осложнений являются:
1) нагноение раны и некроз сухожилия;
2) некроз краев кожной раны с последующим некрозом сухожилия и образованием дефекта тканей;
3) образование на покрывающей сухожилие коже гипертрофических, часто изъязвляющихся и неустойчивых к нагрузке рубцов.

Некроз краев кожной раны является при наложении первичного сухожильного шва следствием ошибок, которые совершают неквалифицированные хирурги (грубое обращение с тканями, отслойка кожи от фасциального слоя тканей, неправильное расположение доступа с образованием слишком длинных лоскутов).

Однако при застарелых повреждениях возникают вторичные изменения тканей, которые создают объективную основу для развития осложнений. В связи с тем, что центральный конец сухожилия смещается в проксимальном направлении, кожа на уровне диастаза между концами сухожилия расслабляется и в мягких тканях образуется углубление (рис. 32.1.5).

Задний контур голени в норме (а) и при застарелом повреждении пяточного сухожилия (б)
Рис. 32.1.5. Задний контур голени в норме (а) и при застарелом повреждении пяточного сухожилия (б) (объяснение в тексте).

При длительном существовании упомянутых изменений (несколько месяцев) кожа на уровне углубления сокращается и при восстановлении нормальных контуров сухожилия натягивается, результатом чего может стать некроз краев раны, а затем и некроз лишенного нормального покрова сухожилия. После некрэктомии образуется дефект мягких тканей, который можно устранить лишь путем сложной операции.

Образование гипертрофических рубцов. При расположении линейного доступа не по околосухожильной линии, а над его поверхностью может образоваться гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при тыльном сгибании стопы) и при давлении обуви. Размеры рубца могут значительно возрасти при краевом некрозе краев раны.

При небольших размерах рубца его иссечение и Z-пластика краев раны кожи могут решить проблему.

Однако возможности этого метода минимальны из-за малой растяжимости и подвижности кожи. Поэтому, планируя такую операцию, хирург должен быть готов к выполнению других, более сложных вариантов пластики дефектов тканей, а пациент — предупрежден о такой возможности.

Лечение больных с послеоперационными осложнениями

Возможны два основных варианта пластики дефекта пяточного сухожилия, сочетающегося с дефектом кожи: с пересадкой некровоснабжаемых и кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов.

Пластика дефекта пяточного сухожилия некровоснабжаемыми сухожильными (фасциальными) трансплантатами с закрытием дефекта кожи кожно-фасциальным лоскутом.

После иссечения рубцово-измененных тканей в зоне дефекта выделяют концы сухожилий. Центральный конец сухожилия мобилизуют в проксимальном направлении до уровня неизмененных тканей.

Для замещения дефекта сухожилия могут быть использованы следующие виды пластического материала:
— участок широкой фасции бедра (многослойный трансплантат);
— сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы;
— лавсановая лента.

В зависимости от размеров дефекта концы трансплантата могут быть фиксированы к концам сухожилия либо (в дистальной части) к пяточному бугру.

После восстановления сухожилия хирург определяет границы дефекта кожи при тыльном сгибании стопы под углом 10°.

Выбор кожного лоскута. Лоскуты на широком основании. У мужчин и у пожилых людей могут быть использованы кожно-фасциальные лоскуты на дистально расположенном основании, локализующиеся выше дефекта на задненаружной и задневнутренней поверхностях голени. Питание этих лоскутов обеспечивается перфорирующими ветвями заднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков. Однако эти операции приводят к появлению значительных косметических дефектов и приемлемы далеко не для каждого больного.

Островковые и свободные лоскуты. Зона пяточного сухожилия может быть перекрыта тыльным лоскутом стопы, выделенным на центральной сосудистой ножке. Для увеличения длины лоскута он может быть расширен на область I межплюсневого промежутка (с включением с лоскут 1-й тыльной плюсневой артерии). Во многих случаях этот способ является наиболее приемлемым, особенно при небольших дефектах.

При отсутствии тыльной артерии стопы или при значительных дефектах мягких тканей могут быть использованы островковые лоскуты (на периферической сосудистой ножке), выделенные в бассейне переднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков. Однако это также ведет к образованию значительного косметического дефекта. Кроме того, данное вмешательство является весьма травматичным и технически сложным.

Оптимальным решением проблемы может быть пересадка свободного кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномерную толщину. Им могут быть окололопаточный лоскут, лучевой лоскут, дельтовидный лоскут.

При пересадке окололопаточного и лучевого лоскутов питающие их сосуды могут быть включены в виде вставки в артерию и вену заднего большеберцового сосудистого пучка. В других ситуациях артерия и вена трансплантата могут быть подключены к перемещенным в зону дефекта тыльной артерии стопы и сопутствующей вене.

Во всех случаях при пересадке тканей в область пяточного сухожилия должны быть приняты меры по предупреждению их сдавления в послеоперационном периоде. Самым надежным решением этой задачи является наложение аппарата Илизарова в простейшей компоновке.

Пластика дефектов пяточного сухожилия кровоснабжаемым трансплантатом осуществляется путем пересадки в дефект тканей тыльного лоскута стопы с включением в него сухожилий длинных разгибателей пальцев. Широкая фасция бедра может быть пересажена в составе латерального кожно-фасциального лоскута, если его толщина примерно соответствует толщине мягких тканей в зоне пяточного сухожилия. В лучевой лоскут могут быть включены сухожилия плечелучевой и 4 длинной ладонной мышц.

При пластике пяточного сухожилия возможна комбинация кровоснабжаемого и некровоснабжаемого пластического материала.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия