Повреждения нервов кисти. Особенности анатомии нервов кисти

19 Января в 10:12 6153 0


Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознательно упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локтевой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности сегмента.

Срединный нерв иинервирует кожу центральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1).

Схема расположения зон иннервации кожных ветвей различных нервов кисти.
Рис. 27.3.1. Схема расположения зон иннервации кожных ветвей различных нервов кисти.
Ср — средишагй нерв; СрВ — ладошах ветвь срединного нерва; Ло — локтевой нерв; ЛоВ — ладонная ветвь локтевого нерва; Лу — лучевой нерв (поверхностная ветвь); ЛуВ — кожная ветвь лучевого нери, отходящая на предплечье.

Проекционная анатомия кожных ветвей срединного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардинальной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие линии межпальцевых промежутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды.

Проекционная анатомия чувствительных ветвей срединного нерва.
Рис. 27.3.2. Проекционная анатомия чувствительных ветвей срединного нерва.
1 — кардинальная линия кисти; 2 — 3 — продолжение линий межпальцевых промежутков; 4 — дистальная ладонная борозда.

Относительно частым анатомическим вариантом является иннервация срединным нервом лишь двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Еще одной чувствительной ветвью срединного нерва, имеющей клиническое значение, является ладонная кожная ветвь.

Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и срединным нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3).

Схема расположения ладонной кожной ветви (KB) срединного нерва (СН).
Рис. 27.3.3. Схема расположения ладонной кожной ветви (KB) срединного нерва (СН).
СЛС — сухожилие лучевого сгибателя кисти; СЛМ — иссеченное сухожилие длинной ладонной мышцы

Важное клиническое значение имеет двигательная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви срединного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной линии кисти примерно посередине между линиями, продолжающими второй и четвертый межпальцевые промежутки (рис. 27.3.4).

Проекционная анатомия двигательной ветви срединного нерва.
Рис. 27.3.4. Проекционная анатомия двигательной ветви срединного нерва.
I — место отхождения двигательной ветви от основного ствола нерва; 1 — кардинальная линия кисти, проходящая по краю возвышения I пальца; 2 и 3 — продолжение линий второго и четвертого межпальцевых промежутков (объяснение в тексте).

Однако данная картина встречается примерно в половине случаев. В каждом третьем наблюдении двигательная ветвь отходит от ствола нерва в канале запястья (рис. 27.3.5, б). Наконец, у каждого 5-го больного моторная ветвь перфорирует поперечную связку запястья на участке, расположенном в пределах от 2 до 6 мм от ее дистального края (рис. 37.3.5, в). Возможны и другие, более редкие, варианты.



Основные варианты отхождения двигательной ветви срединного нерва на кисти.
Рис. 27.3.5. Основные варианты отхождения двигательной ветви срединного нерва на кисти.
а — наиболее частый вариант; б — отхождение двигательной ветви в канале запястья; в — прохождение двигательной ветви через карпальную связку (объяснение в тексте).

Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца.

 Проекционная анатомия чувствительных ветвей локтевого нерва на кисти.
Рис. 27.3.6. Проекционная анатомия чувствительных ветвей локтевого нерва на кисти.
1 — кардинальная линия кисти; КК — крючок крючковидной кости;
2 — линия, продолжающая четвертый межкостный промежуток; ГК — гороховидная кость (объяснение в тексте).

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев (66%) делится на два ствола, снабжающие три мышцы возвышения V пальца. При этом одна и та же мышца может иннервироваться из обоих стволов одновременно (рис. 27.3.7). Продолжающаяся далее глубокая ветвь снабжает все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, медиальную головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

 Схема наиболее частого варианта деления глубокой ветви локтевого нерва (ГВ).
Рис. 27.3.7. Схема наиболее частого варианта деления глубокой ветви локтевого нерва (ГВ).
ЛЬ — мышца, отводящая V палец; F1 — мышца, сгибающая V палец; Ор — мышца, противопоставляющая V палец.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие мышцы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в 1/3 случаев, сохраняется частично — еще в 1/3 наблюдений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвышения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети пострадавших противопоставление I пальца нарушается полностью.

Схема расположения анастомоза Rieche — Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва.
Рис. 27.3.8. Схема расположения анастомоза Rieche — Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва.
СН — срединный нерв; двСН — двигательная ветвь срединного нерва; ЛН — локтевой нерв.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия