Повреждения нервов бедра

22 Января в 8:33 7616 0


Ранения седалищного нерва

Особенности анатомии. Седалищный нерв выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного (подгрушевидного) отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.

Разделение седалищного нерва на общий малоберцовый и болыпеберцовый нервы чаще происходит в нижней половине бедра, а иногда и ниже — в верхнем углу подколенной ямки. При высоком делении нерва обе его порции могут появиться в ягодичной области в виде самостоятельных стволов.

В верхней трети бедра седалищный нерв лежит под широкой фасцией в промежутке между большим краем большой ягодичной и наружным краем двуглавой мышцы. Его положение соответствует вертикали, проходящей между внутренней и средней третями линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. На протяжении всего бедра седалищный нерв лежит на задней поверхности большой приводящей мышцы. Вдоль нерва идут сопровождающие его артерия и вены, а также другие сосуды, участвующие в кровоснабжении нерва.

Диагностика повреждений. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов. При полном перерыве седалищного „нерва зона анестезии расположена на наружной стороне голени и распространяется на всю стопу (рис. 31.2.1).

Зоны нарушения кожной чувствительности при полном анатомическом перерыве седалищного нерва на уровне бедра.
Рис. 31.2.1. Зоны нарушения кожной чувствительности при полном анатомическом перерыве седалищного нерва на уровне бедра.
А — анестезия; Г — гипестезия.
Рис. 31.2.2. Схема ягодично-бедренного доступа (пунктир) к проксимальному отделу седалищного нерва (объяснение в тексте).

Хирургические доступы к седалищному нерву. Верхняя треть бедра и ягодичная область. Наиболее рационален доступ по Радзиевскому. Полулунный разрез начинают от подвздошного гребня кзади от передней верхней ости и далее ведут кпереди от большого вертела на заднюю поверхность бедра (рис. 31.2.2).

После рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции вскрывают (на уровне середины раны) апоневротическое растяжение большой ягодичной мышцы, продолжая затем его рассечение в проксимальном и дистальном направлениях.

Данный этап проходит с минимальной кровопотерей и позволяет хирургу, отводя медиально край большой ягодичной мышцы, обнажить глубокий слой тканей с выходящими на его поверхность сосудами и нервами (рис. 31.2.2, б).

Средняя и нижняя трети бедра. Разрез проходит по проекционной линии нерва с переходом на подколенную область, где он S-образно искривляется (рис. 31.2.3). В связи с тем, что в средней трети сегмента седалищный нерв покрывает двуглавая мышца бедра, в верхней половине доступа для того, чтобы обнажить нерв, мышцу нужно отвести медиально, а в нижней половине бедра — латерально (рис. 31.2.4).

Линия доступа к седалищному нерву на протяжение бедра.
Рис. 31.2.3. Линия доступа к седалищному нерву на протяжение бедра.
Рис. 31.2.4. Расположение седалищного нерва (СН) по отношению к двуглавой мышце бедра (ДМ) на различных уровнях сегмента.
ПсМ — полусухожильная мышца (объяснение в теисте).

Особенности повреждений седалищного нерва и тактика хирурга. Для седалищного нерва характерны следующие особенности повреждений:

1) даже при ранениях нерва в верхней трети бедра функция мышц-сгибателей голени обычно сохраняется, так как ветви к мышцам задней группы отходят на более высоком уровне;

2) седалищный нерв является одним из самых крупных нервов бедра и обеспечивает двигательную иннервацию мышц голени и стопы, а также чувствительность кожи на периферии конечности; из-за значительной толщины этого нервного ствола его повреждения часто бывают неполными, когда нарушается функция преимущественно большеберцовой или малоберцовой порции; тактика хирурга в любом случае состоит в выполнении пластики поврежденной порции нерва либо наложении шва на нее (при первичных резаных ранах);

3) чаще всего выполняют пластику седалищного нерва; это определяется тем обстоятельством, что шов на седалищный нерв можно наложить лишь при первичных резаных ранах, которые встречаются крайне редко; повреждения нерва в основном происходят при тяжелой механической травме нижней конечности или огнестрельных ранениях; при первичной хирургической обработке таких повреждений наложение первичного шва на нерв нецелесообразно из-за сложностей оценки состояния его концов; при отсроченной операции устранить диастаз между концами нерва практически невозможно вследствие весьма незначительного уменьшения величины диастаза при выделении концов нерва из тканей; исключение составляют лишь ранения нерва в области подколенной ямки, когда при сгибании в коленном суставе возможно существенное сближение поврежденных концов нервного ствола;

4) в связи с продолжительными сроками реиннервации денервированных отделов конечности при травмах седалищного нерва восстановительные операции на нем необходимо выполнять в максимально ранние сроки;

5) при значительных дефектах ствола седалищного нерва для восстановления его обеих поврежденных порций может не хватить аутопластического материала, что ставит хирурга перед необходимостью нелегкого выбора; в такой ситуации предпочтение может быть отдано пластике большеберцовой порции нерва, обеспечивающей иннервацию сгибателей стопы и чувствительность подошвенной поверхности кожи; отвисание стопы может быть в последующем устранено путем операции на сухожилиях;



6) при пластике седалищного нерва желательно не допустить образования крупных конгломератов невральных трансплантатов; в противном случае вследствие недостаточного питания расположенных более центрально отрезков нерва может наступить их некроз; предпочтительно расположение невральных трансплантатов в 1—2 слоя с их размещением в хорошо кровоснабжаемых тканях; последнее может быть достигнуто за счет перемещения мышечных лоскутов либо (при небольших дефектах) путем транспозиции восстановленного с избыточной длиной нерва в интактную зону.

Ранения бедренного нерва

Особенности анатомии. Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения, которая распадается на свои конечные ветви на уровне паховой складки или на 1—2 см ниже нее. Мышечные ветви непостоянны по расположению и количеству и обеспечивают питание четырехглавой и портняжной мышц, а также суставной мышцы колена (рис. 31.2.5).

Расположение и деление бедренного (БН) и запирательного (ЗН) нервов на бедре
Рис. 31.2.5. Расположение и деление бедренного (БН) и запирательного (ЗН) нервов на бедре (объяснение в тексте).

Самой длинной ветвью бедренного нерва является подкожный (скрытый) нерв (п. saphenus), который проходит вместе с бедренным сосудистым пучком в приводящем (гунтеровом) канале и через переднюю стенку последнего выходит на поверхность бедра, снабжая кожу в зоне внутренней поверхности коленного сустава и медиальной поверхности голени.

На уровне паховой связки бедренный нерв и его ветви расположены в ложе m. iliopsoas кнаружи от бедренной артерии и отделены от нее глубоким листком широкой фасции бедра. Далее ветви нерва лежат снаружи от сосудисто-нервного пучка, вступая в мышцы по их внутренней поверхности.

Особенности повреждений и тактика хирурга. Повреждения основного ствола нерва происходят лишь при ранениях на уровне паховой связки либо выше нее. Как правило, они сочетаются с ранениями бедренного сосудистого пучка, в связи с чем основное внимание хирурга уделяется проблеме восстановления поврежденных сосудов.

Позднее, в зависимости от характера травмы, в некоторых случаях может быть сделана попытка сшивания (пластики) бедренного нерва или его ветвей. При невосстановимых повреждениях бедренного нерва хирург стоит перед необходимостью выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление активного разгибания конечности в коленном суставе.

Невосстановимые параличи четырехглавой мышцы бедра в основном встречаются при последствиях полиомиелита. Для активной стабилизации коленного сустава осуществляют пересадку ряда мышц на надколенник, причем их выбор зависит от того, в какой степени сохранилась функция других мышц сегмента. Наиболее часто мышцы бедра пересаживают в следующих комбинациях:
— двуглавая мышца бедра + тонкая мышца;
— двуглавая мышца бедра + портняжная мышца;
— напрягатель широкой фасции бедра + + полусухожильная мышца.

Важным условием успеха лечения является предварительное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе.

Техника операции. В ходе операции делают три доступа:
1) наружный (для выделения двуглавой мышцы бедра или напрягателя широкой фасции);
2) задневнутренний (для выделения мышц, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку бедренной кости);
3) передневнутрешшй для обнажения надколенника и прикрепляющихся к нему сухожилий.

Выбранные для перемещения мышцы выделяют в проксимальном направлении на максимальную длину с сохранением основных источников их кровоснабжения и иннервации так, чтобы после транспозиции длинная ось мышцы была направлена по прямой линии к новому месту прикрепления.

Сухожилия перемещенных мышц фиксируют к сухожилию надколенника либо к надколеннику. В последнем случае для обеспечения более прочной фиксации целесообразно удлинить сухожилия с помощью сухожильных трансплантатов, участка широкой фасции бедра либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет выполнить максимально прочную чрескостную фиксацию сухожилий перемещенных мышц к надколеннику (рис. 31.2.6).

Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к надколеннику
Рис. 31.2.6. Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к надколеннику (объяснение в тексте).

Важным условием проведения операции является создание нормального для перемещенной мышцы натяжения, что обеспечивает в будущем ее максимальную силу.

После операции конечность фиксируют в положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже с 5—6-го дня начинают ритмичные изометрические сокращения мышц бедра. После снятия гипсовой повязки пациент начинает ходить с помощью палки, постепенно увеличивая нагрузку на конечность.

Ранения запирательного нерва

Особенности анатомии и повреждений. Ветви запирательного нерва появляются на бедре на выходе из запирательного канала и располагаются под гребешковой мышцей (см. рис. 31.2.5). Кнутри и кзади от нерва расположен запирательный сосудистый пучок. Здесь нерв делится на переднюю и заднюю ветви, которые огибают короткую отводящую мышцу соответственно спереди и сзади.

Запирательный нерв снабжает приводящие мышцы, а также тонкую, запирательную и гребешковую.

Ранение двигательных ветвей запирательного нерва может привести к нарушению функции приводящих мышц бедра, хотя на практике такие случаи крайне редки.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия