Повреждения магистральных сосудов предплечья

21 Января в 11:15 3406 0


Основные виды повреждений магистральных артерий предплечья

Особенности строения сосудистой артериальной сети предплечья в виде наличия двух взаимосвязанных артериальных кругов кровообращения определяют относительно высокую устойчивость тканей предплечья и кисти к травме магистральных артерий.

Это особенно справедливо для группы повреждений, отличающихся сохранением основного массива мягких тканей и составляющих абсолютное большинство травм артерий сегмента (схема 28.6.1).

Основные варианты повреждений артерий предплечья и связанные с ними нарушения кровообращения в тканях предплечья и кисти.
Схема 28.6.1. Основные варианты повреждений артерий предплечья и связанные с ними нарушения кровообращения в тканях предплечья и кисти.
••••-» — более частый вариант; ••••-» — менее частый вариант.

По локализации повреждения все травмы магистральных артерий предплечья можно условно разделить на повреждения сосудов переднего и заднего ложа сегмента. Последние встречаются довольно редко и сами по себе не сопровождаются критическим нарушением кровоснабжения тканей, так как питание тканей заднего ложа сегмента обеспечивается из двух направлений:
1) со стороны центра через заднюю межкостную артерию (выходит через отверстие в межкостной перегородке в верхней трети предплечья);
2) со стороны периферии через перфорирующую соединительную ветвь (одну или несколько) между ветвями задней и передней межкостных артерий, расположенную в нижней трети предплечья, а также через анастомотическую сеть в области лучезапястного сустава.

Поэтому критические нарушения кровоснабжения задней группы мышц предплечья возникают лишь при повреждении плечевой артерии  выше уровня бифуркации.

Повреждения магистральных артерий переднего ложа предплечья

Магистральные артерии переднего ложа предплечья обеспечивают питание как передней, так и задней поверхностей сегмента. Последствия их повреждений существенно различаются в зависимости от уровня повреждения.

Ранения артерий предплечья на уровне бифуркации плечевой артерии. При ранении плечевой артерии на уровне бифуркации и выше при отсутствии адекватной хирургической помощи тяжелые ишемические поражения конечности неизбежны. В лучшем случае наступает некроз передней группы мышц предплечья, который часто сочетается с гибелью задней группы мышц сегмента. В худшем варианте развивается некроз и периферических отделов конечности.

Ранения артерий предплечья ниже уровня бифуркации плечевой артерии. Повреждения одной артерии (лучевой или локтевой) наиболее часто возникают не только в результате травм, но и в связи с широким использованием в реконструктивной хирургии донорских источников тканей, расположенных в переднем ложе предплечья.

Обширный клинический опыт свидетельствует о том, что ранение (перевязка) лишь одной (лучевой или локтевой) артерии не сопровождается критическими нарушениями кровоснабжения тканей  предплечья и кисти.

Следует подчеркнуть, что даже при травме доминирующего для кисти артериального ствола нарушения местного кровообращения бывают в худшем случае субкомпенсированными и при отсутствии обширных повреждений мягких тканей не переходят границу критических. Эти нарушения проявляются значительным замедлением артериального заполнения кисти (тест Аллена) и относительно быстро нивелируются за счет перераспределения коллатерального кровообращения и перестройки сосудистого русла конечности.

В то же время возможны настолько редкие клинические ситуации, что даже широко практикующий хирург может не встретить их в течение своей жизни. Так, в 0,9% случаев при отсутствии локтевой артерии перевязка лучевой артерии может привести к развитию ишемии кисти. По данным D.Mozersky и соавт, это осложнение наблюдается при изолированных ранениях лучевой артерии в 1,6% наблюдений. Однако даже при субкомпенсированном снижении кровоснабжения тканей предплечья и кисти существенно возрастает риск развития инфекционных осложнений.

Так, по сведениям R.Lee и соавт., при изолированных повреждениях одной из артерий предплечья (лучевой или локтевой) в случае наложения на них шва некроз тканей с развитием нагноения был отмечен  в 6%  наблюдений.  Если же шов на сосуды не накладывался, то частота развития инфекционных осложнений возрастала до 36%.



Все это указывает на то, что, хотя показания к наложению сосудистого шва при изолированной травме лучевой (локтевой) артерии являются весьма относительными, в случае тяжелой травмы мягких тканей предплечья и при сопутствующих повреждениях кисти данное вмешательство может значительно повысить шансы пациента на благополучное течение раневого процесса, а следовательно, и на более хороший  функциональный исход.

Одномоментные повреждения лучевой и локтевой артерий встречаются относительно редко и приводят к критической ишемии кисти лишь в относительно редких случаях в связи с сохранением притока крови в сосудистое русло кисти через заднюю и переднюю межкостные артерии и запястную сеть артериальных анастомозов. Однако, несмотря на то, что в большинстве наблюдений реальной угрозы для жизнеспособности кисти как органа не возникает, резкое снижение артериального притока к тканям создает основу для развития патологических процессов, способных поставить под вопрос судьбу всей конечности:
— несмотря на сохранение жизнеспособности тканей, более устойчивых к ишемии (кожа, клетчатка, сухожилия и пр.), снижение уровня кровотока может быть критическим для мышц ладонной группы предплечья к периферии от места повреждения, а также для мышц кисти;
— значительное снижение кровоснабжения кисти существенно ухудшает качество репаративных процессов в пределах этого сегмента, а нередко и в пределах раны; это проявляется высокой частотой развития осложнений раневого процесса.

Как известно, лучевая и локтевая артерии отдают значительное число ветвей к мышцам-сгибателям пальцев и кисти преимущественно в верхней трети предплечья и в меньшей степени — в его средней и нижней третях. После повреждения обеих артерий предплечья расположенная к периферии от уровня ранения часть мышц часто не может получить достаточного притока крови через коллатерали из периферических источников. Результатом этого может стать развитие мышечного некроза. При этом кровоснабжение кожно-фасциального слоя мягких тканей остается вполне достаточным, что связано с особым строением его артериальной сети.

При более высоких ранениях сосудов (в верхней трети предплечья) масштабы некроза тканей могут стать значительными. В случае более дистальных ранений опасность некроза мышц снижается, а объем тканей с нарушенным  питанием уменьшается.

При одномоментных ранениях лучевой и локтевой артерий в верхней трети предплечья и отказе от наложения сосудистого шва могут наблюдаться  следующие   клинические последствия значительного (но не критического) снижения уровня кровотока в кисти:
— замедленное заживление кожной раны в связи со снижением питания ее периферического края;
— повышение опасности развития инфекционных осложнений в основной ране;
— высокий риск развития инфекционных осложнений при дополнительных травмах кисти и пальцев;
— неблагоприятное течение восстановительного периода после операций на сухожилиях пальцев кисти из-за развития более грубых рубцов в условиях хронической гипоксии тканей;
— замедленная регенерация периферических нервов, повреждения которых, как правило, сопутствуют ранениям сосудов.

Показания к наложению сосудистого шва. Клинический опыт убедительно свидетельствует о том, что одновременные ранения лучевой и локтевой артерий на предплечье являются показанием к наложению сосудистого шва. Эти показания бывают абсолютными в следующих условиях:
1) при ранениях сосудов в верхней и средней третях предплечья;
2) при наличии дополнительных открытых повреждений кисти и пальцев.

Подчеркнем, что при вынужденно позднем восстановлении артерий предплечья, когда в ходе операции гибель обширных участков мышц очевидна, последние должны быть иссечены во избежание развития инфекционных осложнений. Сухожильно-апоневротическая часть мышечного брюшка должна быть сохранена и сшита с соответствующей центральной частью.

Показания к выполнению сосудистого шва не являются абсолютными при травме лучевой и локтевой артерий в нижней трети предплечья. Отказ от данного вмешательства может не привести к тяжелым осложнениям, если признаки артериального притока к тканям кисти все-таки определяются при относительно чистых резаных ранах и отсутствии дополнительных повреждений кисти и пальцев. Вполне понятно, что в данной ситуации объем хирургических действий в области основной раны должен быть минимальным во избежание дополнительных повреждений коллатеральной сосудистой сети и последующего развития осложнений.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия