Повреждения крупных многопучковых нервов на уровне голени

25 Января в 9:03 3733 0


Повреждения нервов голени встречаются относительно редко, в основном при тяжелых травмах конечностей. Наиболее часто страдает малоберцовый нерв в силу своего более поверхностного расположения; реже — большеберцовый, ранения которого, как правило, сочетаются с повреждениями задних большеберцовых сосудов.

Повреждения большеберцового нерва

Анатомия. Большеберцовый нерв является ветвью седалищного нерва и в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже, но всегда в пределах верхней трети голени отделяются ветви к трем глубоким мышцам: задней большеберцовой, длинному сгибателю пальцев и длинному сгибателю I пальца.

В верхней трети голени нерв располагается кнаружи от большеберцовой артерии, в нижней трети — кнутри от нее.

Диагностика. При ранениях нерва на уровне подколенной ямки и верхней трети голени нарушаются чувствительность подошвенной поверхности стопы и функция задней группы мышц голени, а также мышц подошвенной поверхности стопы. При более низких ранениях страдают только мышцы стопы. При сопутствующем повреждении магистральных сосудов ранения сопровождаются массивным кровотечением.

Доступы. В области подколенной ямки большеберцовый нерв лежит над сосудами и легко обнажается из заднего доступа, который может быть продлен в дистальном направлении между головками икроножной мышцы. Выделение нерва в этой зоне следует проводить с максимальной осторожностью, чтобы не повредить его двигательные ветви.
В средней и верхней третях голени более предпочтительно использовать медиальный доступ, который позволяет обнажить нерв на протяжении  всего сегмента.

Медиальный доступ проходит в средней трети голени на один поперечник пальца кзади от заднемедиального края большеберцовой кости, а в верхней трети — на два пальца (рис, 32.3.1, а). Скрытые сосуды и нерв, а также большую подкожную вену отодвигают кпереди. Медиальный край камбаловидной мышцы отсекают от большеберцовой кости на всем протяжении, а в верхней части рассекают медиальную часть сухожильной дуги. После этого в пространстве под мышцей находят хорошо заметный задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (рис. 32.3.1, б).

Схема медиального доступа к большеберцовому нерву на уровне голени.
Рис. 32.3.1. Схема медиального доступа к большеберцовому нерву на уровне голени.
а — линия доступа (пунктир); 6 — после отсечения и отведения камбаловидной мышцы. БН — большеберцовый нерв; МБА -малоберцовая артерия и вены; КМ — отсеченный край камбаловидной мышцы (объяснение в тексте).

Тактика хирурга. В связи с тем, что нормальная функция ходьбы невозможна без сохранения чувствительности подошвенной кожи, восстановление большеберцового нерва при его повреждениях имеет большое значение.

Повреждения большеберцового нерва выше уровня отхождения основных двигательных ветвей. При травмах нерва в нижнем отделе подколенной ямки и(или) верхней трети голени основной задачей, которую должен попытаться решить хирург, является выделение концов нерва с сохранением всех неповрежденных двигательных ветвей.

Предпочтительно пользоваться медиальным доступом, открывающим перед хирургом большие возможности. После освежения концов нерва осуществляют его сшивание  или пластику.

Хотя сгибание в коленном суставе позволяет значительно уменьшить диастаз между концами большеберцового нерва, этот прием целесообразно использовать лишь в ограниченном объеме, так как даже постепенное выведение голени в положение разгибания опасно: может произойти растяжение зоны неврального шва с   блокадой   регенерирующих   аксонов либо образоваться сгибательная контрактура коленного сустава.

Повреждения большеберцового нерва в средней и нижней третях голени. В большинстве случаев нерв повреждается ниже уровня отхождения двигательных ветвей к икроножной мышце, когда подошвенное сгибание стопы сохраняется. С прогностической точки зрения, данная ситуация является относительно благоприятной.

В связи с тем, что функция мелких мышц подошвенной поверхности стопы практически не восстанавливается при любой технике наложения шва (пластики) большеберцового нерва, с практической точки зрения, его можно рассматривать как чувствительный нерв. Поэтому пластика большеберцового нерва направлена в этих ситуациях на восстановление чувствительности подошвенной поверхности стопы, и даже в поздние сроки она может дать вполне удовлетворительные результаты.

Тактика и техника восстановительных операций на большеберцовым нерве не имеют особой специфики. Отметим только, что в нижней трети голени при выраженных рубцовых изменениях тканей вокруг нервного ствола весьма сложно создать оптимальные условия для регенерации нервных волокон. Причина этого заключается в небольшом объеме мягких тканей в этой зоне и отсутствии значительных мышечных массивов, позволяющих при необходимости переместить мышечный лоскут в зону дефекта нерва.

Поэтому в подобной ситуации хирург вынужден пересаживать в зону неврального шва (пластики) хорошо кровоснабжаемые ткани в виде островковых лоскутов. Одним из вариантов такой операции является транспозиция тыльного лоскута стопы на центральной сосудистой ножке. Лоскут может включать фрагмент фасции, мышцы (короткие разгибатели пальцев стопы), а при необходимости — и кожный лоскут. Другая возможность — пересадка островкового лоскута из бассейна передних большеберцовых сосудов на периферической или центральной сосудистой ножке. Само собой разумеется, что эти операции допустимы лишь при сохранении (восстановлении) проходимости задней большеберцовой артерии, когда стопа имеет достаточное кровоснабжение.



Сочетание дефектов нерва с дефектами мягких тканей. В нижней трети голени дефект большеберцового нерва может сочетаться с дефектами мягких тканей. Данная ситуация, как правило, сопровождается Рубцовыми изменениями тканей в зоне поражения. В этом случае одним из максимально надежных вариантов пластики нерва является пересадка в дефект мягких тканей кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута, через ткани (или между слоями тканей) которого могут быть проведены невральные трансплантаты (некровоснабжаемые).

Повреждения малоберцового нерва

Анатомия. Общий малоберцовый нерв является ветвью седалищного нерва и отдает в пределах подколенной ямки латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь. Затем он проходит ниже головки малоберцовой кости и делится на поверхностную и глубокую ветви. Последние могут быть связаны между собой на всем протяжении голени.

Поверхностная ветвь снабжает ветвями обе малоберцовые мышцы и, спускаясь на стопу, иннервирует ее тыльную поверхность. Глубокая ветвь распадается на многочисленные ветви и иннервирует переднюю группу мышц сегмента.

Конечный отдел этой ветви содержит чувствительные волокна и иннервирует участок кожи на тыле стопы в области первого межпальцевого промежутка.

В верхней трети голени малоберцовый нерв проходит в мышечно-малоберцовом канале (между малоберцовой костью и двумя головками длинной малоберцовой мышцы). В средней трети голени он прободает длинную малоберцовую мышцу и располагается под собственной фасцией голени, затем перфорирует собственную фасцию сегмента. В его нижней трети нерв располагается поверхностно, на собственной  фасции голени.

Диагностика. При травмах общего малоберцового нерва диагноз поставить легко, на основании отвисания стопы и особенно ее наружного края. Активное тыльное сгибание стопы невозможно. В дополнение к этому нарушается чувствительность кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней поверхности голени в нижней трети.

При более дистальных травмах имеются лишь  нарушения чувствительности кожи.

Тактика хирурга. При первичных повреждениях общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки или на уровне головки малоберцовой кости в условиях резаной раны показано наложение первичного шва на нервный ствол.

При застарелых повреждениях в относительно ранние сроки может быть выполнена восстановительная операция (сшивание или пластика нерва). Однако отличительной особенностью общего малоберцового нерва считают относительно низкий уровень его регенераторных возможностей, который, по мнению многих хирургов, проявляется высокой частотой неудовлетворительных результатов восстановительных операций. В то же время отметим, что нарушения функции малоберцового нерва часто связаны со сдавлением нервного ствола гипсовой повязкой или сильными контузиями, консервативное лечение которых нередко малоэффективно, а оперативное лечение также не дает результата.

В этой ситуации широкое распространение получила операция подвешивания стопы путем пересадки сухожилий головок икроножной мышцы.

Техника операции. Срединным доступом по задней поверхности голени с переходом на доступ кнаружи от пяточного сухожилия (от уровня шейки малоберцовой кости до пяточного бугра) обнажают икроножную мышцу и поэтапно отделяют ее от камбаловидной мышцы. Сухожилие икроножной мышцы продолжается в виде поверхностного слоя пяточного сухожилия.

Последнее разделяют во фронтальной плоскости, и сухожилие каждой из головок проводят в подкожных каналах в направлении точек прикрепления сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц соответственно на наружном и внутреннем краях стопы (рис. 32.3.2, а). Далее из дополнительных разрезов на стопе сухожилия короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц выделяют, после чего сшивают их с перемещенными сухожилиями головок икроножной мышцы при среднем положении (90°) стопы.

Вариантом выполнения этой операции являются проведение через ладьевщцгую и V плюсневую кости прочных лавсановых лент и фиксация к ним перемещенных сухожилий головок камбаловидной мышцы (рис. 32.3.2, б).

Этапы перемещения сухожилий выделенных головок камбаловидной мышцы (а) на наружный (б) и внутренний (в) края стопы
Рис. 32.3.2. Этапы перемещения сухожилий выделенных головок камбаловидной мышцы (а) на наружный (б) и внутренний (в) края стопы (объяснение в тексте).

При любой технике операции исключительное значение имеет прочность создаваемого сухожильного анастомоза, которая должна быть максимальной. Стопу фиксируют гипсовой повязкой под прямым углом на 6 нед. В дальнейшем пациент проходит курс реабилитации.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия