Посттравматические деформации ногтя и окружающих тканей

20 Января в 18:33 4156 0


При последствиях повреждений наиболее часто встречаются следующие деформации:
— деформация ногтевой пластинки;
— дефект или отсутствие ногтевой пластинки;
— когтевидная деформация ногтя;
— рубцовая деформация окружающих ноготь тканей с развитием разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава.

Посттравматические деформации ногтя.

В тех случаях, когда посттравматическая деформация ногтя связана с неустраненным смещением фрагментов дистальной фаланги пальца, может быть выполнена операция коррекции формы ногтевого ложа.

Техника операции. Ногтевую пластинку на уровне деформированной зоны резецируют, и на этом участке иссекают рубцовые ткани вместе с имеющимися костными выступами. Образовавшийся дефект мягких тканей закрывают деэпидермизированным перекрестным жировым лоскутом с соседнего пальца.

При минимальных дефектах тканей, в том числе образовавшихся после удаления гнойного очага, используют островковый жировой лоскут на периферической сосудистой ножке с этого же пальца.

Техника операции. Из доступа по нейтральной боковой линии пальца обнажают один из собственных ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. На уровне основной фаланги пальца формируют жировой лоскут, связанный с пальцевым сосудистым пучком. Последний выделяют в периферическом направлении до точки ротации, включая в сосудистую ножку окружающую сосуды клетчатку и оставляя интактным собственный ладонный пальцевой нерв. При перемещении лоскута сосудистую ножку размещают в новом ложе так, чтобы не повредить зону нижнего матрикса.

Жировой лоскут фиксируют в зоне дефекта так, чтобы рельеф ногтевого ложа был восстановлен, а раневую поверхность закрывают протезом ногтевой пластинки.

Дефекты или отсутствие ногтевой пластинки. Значительные деформации и дефекты ногтевой пластинки трудноустранимы. В лечении больных используют два основных метода: пересадку некровоснабжаемых и пересадку кровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа.

Пересадка некровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа. Деформированную часть ногтевой пластинки удаляют, а рубцовоизмененные ткани ногтевого ложа иссекают. С I пальца стопы с помощью лезвия забирают соответствующих размеров расщепленный трансплантат ногтевого ложа и переносят его в дефект тканей ногтевого ложа пальца кисти.

После фиксации трансплантата рассасывающимися микрошвами раневую поверхность закрывают искусственной ногтевой пластинкой. Донорский дефект ведут открыто.

Эффективность данного метода весьма незначительна и, по данным J.Pessa, позволяет улучшить внешний вид ногтя в 86% случаев. При пересадке более толстых некровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа ткани не приживают.

Пересадка кровоснабжаемого ногтевого ложа с ногтевой пластинкой является радикальной операцией, способной обеспечить восстановление полностью утраченного ногтя. Трансплантат берут с I пальца стопы, и включают в него мягкие ткани, матрикс, ноготь и часть костной фаланги. После переноса комплекса тканей на кисть выполнение микрососудистых и невральных анастомозов позволяет в большинстве случаев получить хорошие результаты.

В такой трансплантат может быть включена вся дистальная часть костной фаланги пальца стопы. Это облегчает закрытие донорского дефекта и создает опору для пересаженного ногтя.

Описана пересадка сразу двух ногтевых комплексов на одной сосудистой ножке для пластики ногтевого ложа на двух соседних пальцах кисти.

Когтевидная деформация ногтя образуется при укорочении костной фаланги пальца из-за отсутствия достаточной опоры для ногтевой пластинки. Хирургическое решение данной проблемы возможно двумя путями. Один из них предполагает остеопластическое удлинение дистальной фаланги. Другой — смещение всего ногтевого комплекса в проксимальном направлении.

Остеопластическое удлинение дистальной фаланги пальца. На ладошю-торцсвой поверхности культи формируют и приподнимают кожный лоскут, включающий ткани ногтевого ложа и ногтевую пластинку. С помощью тонкой спицы фиксируют к костной культе дистальной фаланги пальца предварительно взятый некровоснабжаемый костный трансплантат, функция которого — обеспечить в последующем поддержку для растущего ногтя. Затем ладонный дефект тканей закрывают перекрестным кожным лоскутом с соседнего пальца. Может быть использован и скользящий ладонный пальцевой лоскут (рис. 27.8.4).

Этапы остеопластического удлинения дистальной фаланги при когтевидной деформации ногтя.
Рис. 27.8.4. Этапы остеопластического удлинения дистальной фаланги при когтевидной деформации ногтя.
а — вид пальца до операции: б — приподнимание лоскута ногтевого ложа и ногтевой пластинки; в, г — костная пластика; д — пластика ладонного дефекта тканей перекрестным пальцевым лоскутом; е — пластика ладонного дефекта тканей ладонным пальцевым скользящим лоскутом (объяснение в тексте).



Проксимальная транспозиция ногтевого комплекса. Ноготь с небольшим ладонным лоскутом приподнимают, и сформированный длинный тыльный лоскут перемещают в проксимальном направлении (рис. 27.8.5). На ладонную поверхность пальца пересаживают перекрестный лоскут с соседнего пальца. После заживления раны удаляют избыток мягких тканей на тыле пальца.

Этапы коррекции когтевидной деформации ногтя путем перемещения ногтевого комплекса в проксимальном направлении (по C.Verdan, 1978).
Рис. 27.8.5. Этапы коррекции когтевидной деформации ногтя путем перемещения ногтевого комплекса в проксимальном направлении (по C.Verdan, 1978).
а — формирование тыльного лоскута; б — перемещение лоскута в проксимальном направлении; в — создание дополнительного объема мягких тканей на ладонной и торцевой поверхностях пальца с помощью перекрестного пальцевого лоскута; в" и в" — последующее иссечение избытка мягких тканей на тыльной поверхности пальца (объяснение в тексте).

Рубцовые деформации окружающих ноготь тканей. Наиболее часто встречается послеожоговая деформация ногтевого валика с формированием разгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе пальца. В зависимости от распространенности рубцовых изменений тканей предложены три основных подхода к решению данной проблемы.
Пластика полнослойным кожным лоскутом.

Рубцово-измененные ткани вблизи ногтевого валика рассекают в поперечном направлении, частично иссекают и замещают полнослойным кожным лоскутом (рис. 27.8.6). Это приемлемо лишь при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего кожный трансплантат ложа.

Этапы устранения дерматогенной разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца (а, б, в) путем пластики полнослойным кожным лоскутом (Л).
Рис. 27.8.6. Этапы устранения дерматогенной разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца (а, б, в) путем пластики полнослойным кожным лоскутом (Л).

Пластика лоскутом на периферическом основании целесообразна при более обширньгх Рубцовых изменениях тканей на уровне дистальной фаланги. На ее ладонно-боковой поверхности выкраивают кожно-жировой лоскут и перемещают его в дефект мягких тканей в зоне ногтевого валика, образовавшийся после рассечения (иссечения) рубцов (рис. 27.8.7). Донорский дефект закрывают расщепленным кожным лоскутом.

Этапы устранения разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца путем транспозиции кожного лоскута на периферическом основании (Л).
Рис. 27.8.7. Этапы устранения разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца путем транспозиции кожного лоскута на периферическом основании (Л).

Пластика встречными лоскутами на центрально расположенном основании. На боковых поверхностях дистальной фаланги пальца формируют два встречных лоскута на центрально расположенном основании и перемещают их навстречу друг другу. Донорские дефекты закрывают местными тканями (рис. 27.8.8)

Этапы кожной пластики при устранении разгибательной дерматогенной контрактуры дистального межфалангового сустава встречными кожными лоскутами на центрально расположенном основании.
Рис. 27.8.8. Этапы кожной пластики при устранении разгибательной дерматогенной контрактуры дистального межфалангового сустава встречными кожными лоскутами на центрально расположенном основании.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия