Подтяжка кожи лица

26 Января в 8:55 1987 0


История

Эстетическая хирургия, направленная на устранение морщин на лице, начала активно развиваться в начале 1900-х годов. В 1908 г. CMiller в Чикаго опубликовал первое сообщение на эту тему. Первые операции выполнялись под местной анестезией и заключались во множественных изолированных эллипсоидных иссечениях кожи в височной, предушной, позадиушной областях и на шее. Постепенно в течение 20-х годов хирурги перешли от эллипсоидных иссечений кожи к более широким разрезам, контактирующим с глубокими структурами.

Процесс постепенного совершенствования хирургических методик значительно ускорился в 60-х годах, когда были всесторонне изучены результаты подтяжки кожи лба и бровей, разработана техника создания дупликатуры фасции слюнной железы, резекции передних краев платизмы и удаления жирового тела в субментальной области. Это привело к качественному скачку в омолаживающей хирургии лица в 70-х годах, когда была подробно изучена роль глубоких тканевых структур в возникновении возрастных изменений лица и шеи.

Предложенные рядом хирургов вмешательства на поверхностной мышечно-фасциальной системе, платизме и костях лицевого скелета позволили устранять даже крайне выраженные возрастные и врожденные деформации. С ростом количества новых технологий в геометрической прогрессии росло и число комбинаций их применения у пациентов.

В настоящее время выделяют следующие основные типы подтяжки тканей лица и шеи:
1) простую (кожную) шейно-лицевую;
2) расширенную шейно-лицевую (с ограниченным вмешательством на глубоких структурах);
3) комбинированную (с расширенным вмешательством на глубоких структурах).
4) подтяжку верхних двух третей лица.

Предоперационная подготовка

Фотографирование является обязательной процедурой и выполняется в трех стандартных позициях без косметики на лице пациента (табл. 35.3.1). Соблюдают следующие условиями фотосъемки:
1) объектив с фокусным расстоянием 90— 105 мм;
2) позиция  фотокамеры — вертикальная;
3) расстояние до лица—1 м.

Таблица 35.3.1. Основные требования к фотографированию пациентов при выполнении пластических операций на лице
Рис. 35.3.6. Анатомия глубоких структур лица. 1 — поверхностный листок височной фасции; 2 — глубокая височная фасция; 3 — поверхностная височная артерия (пересечена); 4 — лобная ветвь лицевого нерва (пересечена); 5 — слюнная железа; 6 — выводной проток слюнной железы; 7 — связки слюнной железы к коже; 8 — лицевая артерия; 9 — платизма с переходом в поверхностную фасцию; 10 — связки на переднем крае жевательной мышцы; 11 — жировое тело щеки; 12 — скуловые связки: 13 — кожа.

Необходимо также учесть, что при фотосъемке в боковой и косой проекциях тень на фоновой поверхности от стандартной лампы-вспышки не должна располагаться впереди лица. Несомненные преимущества дает использование круговой лампы-вспышки, не искажающей котуров лица за счет отсутствия односторонней тени.

Наиболее высокое качество фотосъемки достигается при использовнии источников освещения с рассеивающими  оптическими элементами.

После поступления в стационар за 1 ч до операции голову пациента моют антисептическим шампунем и высушивают феном. Затем производят разметку линий разрезов маркером и укладку волос пациента с использованием специального геля. После премедикации пациента подают в операционную, где размещают на операционном столе, головной конец которого поднимают на 20°.

Обезболивание. Наиболее часто используют интубационный наркоз и внутривенную анестезию в сочетании с местным инфильтрационным введением в зону вмешательства 0,25% раствора лидокаина с адреналином в разведении 1 : 200 000. Особенно важен эффект гидропрепаровки в заушной, височной областях и в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы. Через 10—15 мин после введения раствора можно приступать к операции.

Техника операции

Стандартная подтяжка кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон (височной, щечной и позадиушной) с последующей подтяжкой глубоких структур (лоскуты поверхностной мышечно-фасциальной системы). У некоторых пациентов требуется дополнительная операция в субментальной области.

Хирургический доступ. На выбор линии разреза кожи влияют многие факторы: характер и расположение передней линии роста полос, прическа, предпочтения хирурга и т. п. Разрез, используемый при подтяжке кожи лица, имеет сложную форму и чаще всего проходит в следующих пяти зонах (рис. 35.3.1, а):
1) височной;
2) предушной  (два варианта);
3) позадиушной;
4) поперечный разрез в сосцевидной области;
5) нисходящий разрез на скальпе.

В височной области линия рассечения кожи проходит в пределах волосяного покрова и обычно имеет форму дуги, обращенной назад (рис. 35.3.1, б). По линии роста волос (рис. 35.3.1, в) на виске разрез должен идти в следующих случаях:
1) у пациентов с редкими волосами;
2) у пациентов в возрасте до 45 лет, которые могут быть кандидатами на повторную подтяжку;
3) при наличии выраженных «гусиных лапок» для профилактики красного некроза тонкого кожно-жирового лоскута, который в этом случае выделяют до наружного угла глаза;
4) если нежелательно смещение линии роста волос на виске назад.

Если подлежит удалению значительное количество кожи, то при формировании доступа может быть выполнена горизонтальная резекция треугольного участка кожи височного лоскута, расположенного под нижней линией роста волос (см. рис. 35.3.1, а).

В предушной области выбор хирурга лежит между пред- и позадикозелковым доступом (см. рис. 35.3.1, г, д).

Общий вид хирургического доступа и варианты его выполнения в различных зонах
Рис. 35.3.1. Общий вид хирургического доступа и варианты его выполнения в различных зонах (объяснение в тексте).

Классическая предушная линия разреза (см. рис. 35.3.1, г) идет с небольшим изгибом и поворотом над козелком, что предупреждает развитие грубого рубца. Позадикозелковый доступ (см. рис. 35.3.1, д) прекрасно маскирует рубец, однако его выполнение технически сложно и у некоторых пациентов создает опасность исчезновения предкозелкового вдавления. Избежать послед-пего удается путем преднамеренного снятия всего жирового слоя с внугренней поверхности дермы в зоне ее укладки на козелок, а также наложением внутреннего постоянного или временного наружного шва в точке наибольшего углубления предкозелковой зоны (рис. 35.3.2). Опасность ухудшения кровоснабжения этого участка лоскута минимальна при его укладке на козелок и наложении шва на кожу с отсутствием  какого-либо натяжения.

Особенности наложения позадикозелковой части шва при подтяжке кожи лица.
Рис. 35.3.2. Особенности наложения позадикозелковой части шва при подтяжке кожи лица.
а —линия разреза; б — иссечение жировой ткани на лоскуте в зоне, покрывающей козелок; в — наложение внутреннего шва, формирующего предкозелковое углубление.

В позадиушной области разрез проходит по задней поверхности раковины на расстоянии 0,5 см от заушной складки до уровня нижней ножки противозавитка ушной раковины, где плавно под углом 45° смещается на сосцевидную область. Такой ход линии разреза позволяет сформировать на задней поверхности ушной раковины тонкий рубец, незаметный при   внешнем   осмотре.   Как   известно, при наложении шва на кожу непосредственно в заушной складке или на сосцевидной области рубец практически во всех случаях гипертрофируется.

В сосцевидной зоне (участок, лишенный волосяного покрова, по которому проходит горизонтальная часть заушного разреза) формируют небольшой треугольный лоскут, который в будущем предупреждает образование грубого рубца.

Далее разрез продолжают вниз на 5—6 см по линии роста волос либо в пределах волосяного покрова, где он образует дугу, обращенную кпереди (см. рис. 35.3.1, ж, г).

Формирование кожно-жирового лоскута. В ходе этой технически сложной и ответственной процедуры  кожу отслаивают:
1) в пределах волосистой части головы позади ушной раковины и в височной области — сразу под уровнем волосяных луковиц;
2) на задней поверхности ушной раковины, в сосцевидной области и в зоне грудиноключично-сосцевидной мышцы — непосредственно под кожей;
3) над слюнной железой и далее кпереди на щеке и шее — в подкожном жировом слое (при толщине жировой прослойки около 2—3 мм).



Во всех случаях используют бинокулярную лупу с волоконным осветителем, а также биполярную коагуляцию, что позволяет выполнять тщательную остановку кровотечения в ходе всей операции.

Кожно-жировой лоскут начинают формировать скальпелем последовательно в височной, предушной, а затем и в заушной областях. Отслоенные на 2—3 см лоскуты удерживают острыми четырехзубыми крючками в положении под острым углом к поверхности раны, и под визуальным контролем продолжают диссекцию на необходимое расстояние специальными изогнутыми по плоскости ножницами с закругленными концами.

При этом концы ножниц должны быть направлены в сторону кожи, а рассечение тканей чередоваться с их расслоением  как в  горизонтальном,  так  и в вертикальном направлениях. За передним краем слюнной железы продвижение идет в жировом слое щеки вперед до носогубной складки; на шее — кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы по поверхности подкожной мышцы шеи. Границы отделения кожно-жирового лоскута зависят от степени выраженности возрастных изменений.

Они могут быть минимальными при относительно небольшом птозе мягких тканей (или при расширенной подтяжке поверхностной мышечно-фасциальной системы), а могут распространяться на всю переднюю поверхность шеи, соединяясь с субментальным доступом (рис. 35.3.3). С современной точки зрения, последнее оправданно лишь при наличии выраженной боковой релаксации тканей лица и шеи.

Возможные границы отслойки кожи при подтяжке кожи лица.
Рис. 35.3.3. Возможные границы отслойки кожи при подтяжке кожи лица.
а — подтяжка с ограниченной отслойкой кожи в пределах боковш отделов щек и шеи; б — стандартная подтяжка лица и шеи с отслойкой кожи в нижней части щек; в—расширенная операция с обширной отслойкой кожи над всей поверхностью щек, переднебоковой поверхности шеи и подбородочной области.

Вмешательство   на   глубоких структурах.

В настоящее время интерес к вмешательствам на поверхностной мышечно-фасциальной системе и подкожных мышцах шеи существенно возрос, так как этот вариант подтяжки позволяет более эффективно устранять значительные возрастные изменения тканей лица при более длительном сохранении полученной коррекции.

В связи с тем, что формирование таких лоскутов в щечно-скуловой области и на боковой поверхности шеи отличается повышенной сложностью, техника этих вмешательств рассмотрена в отдельном разделе (см. раздел 35.3.4).

Натяжение и иссечение лоскута, ушивание раны. После отслойки кожного лоскута и проведения вмешательства на глубоких структурах окончательно останавливают кровотечение, и после промывания раны приступают к завершающему этапу операции. Вначале при умеренном повороте головы в противоположную по отношению к ране сторону впереди-и позадиушную части кожного лоскута последовательно фиксируют со значительным натяжением двумя временными швами над ушной раковиной (рис. 35.3.4, а). При этом основная линия натяжения тканей проходит от вершины подбородочно-шейного угла сразу позади нижней челюсти к точке, расположенной кпереди от сосцевидного отростка височной кости. После этого передний фиксирующий шов снимают, а задний обеспечивает натяжение лоскута.

Особое внимание при выполнении этой процедуры уделяют равномерному распределению кожи вдоль длинной оси ушной раковины. Важно не допустить избыточного натяжения тканей, при котором на боковой поверхности шеи образуется глубокая борозда, а ткани лоскута по ходу линии наибольшего натяжения бледнеют вследствие критического снижения уровня кровообращения.

Следующим этапом с помощью маркировочного зажима определяют точку расположения верхнего шва на передневерхней части лоскута на уровне верхней трети ушной раковины. После иссечения избытка кожи лоскута в височной зоне накладывают танталовые швы степплером (рис. 35.3.4, б, в).

Затем иссекают избыток кожи в заушной области. Для этого с помощью маркировочного з жима отмечают на линии наибольшего натяжения лоскута точку, располагаюигуюся наиболее краниально в заушной части раны, и после иссечения избытка тканей фиксируют лоскут одним-двумя узловыми швами с прошиванием кожи и надкостницы. Этот шов всегда расположен в области сосцевидного отростка височной кости в непосредственной близости к заушной борозде (см. рис. 35.3.4, б, г).

Последовательность наложения швов при натяжении и иссечении кожных лоскутов.
Рис. 35.3.4. Последовательность наложения швов при натяжении и иссечении кожных лоскутов.

Важно отметить, что данный фиксирующий шов должен полностью сохранять натяжение Л( скута, которое до этого момента обеспечивалось временным фиксирующим швом, расположенным над ушной раковиной. Все последующие швы накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной раны точно сопоставлялись без малейшего натяжения. В волосистой части головы могут быть наложены танталовые швы степплером, а на открытом пространстве — погружной неудаляемый шов викрилом № 4/0.

Наиболее важными и технически сложными моментами являются иссечение кожи и наложение швов вокруг ушной раковины. В заушной области край лоскута формируют так, чтобы кожа, перегибаясь в заушной борозде, свободно ложилась и точно сопоставлялась с противоположным краем раны на раковине уха. При значительном исходном опущении мочки уха ее одномоментно преднамеренно смещают вверх на несколько миллиметров.

Вариант активного дренирования пространства под лоскутом двумя трубками (Т) при выполнении подтяжки кожи лица.
Рис. 35.3.5. Вариант активного дренирования пространства под лоскутом двумя трубками (Т) при выполнении подтяжки кожи лица.

На задней поверхности ушной раковины накладывают погружной узловой или непрерывный внутридермальный шов раны викрилом № 4/0.

Наиболее сложным является формирование края лоскута кпереди от ушной раковины. Данная процедура требует точного глазомера и хорошей хирургической  техники.  Край  кожного лоскута поэтапно иссекают в соответствии с выбранной конфигурацией разреза, а швы накладывают послойно без малейшего натяжения: погружной узловой викрилом № 4/0 и затем непрерывный эталоном № б/О (для прецизионного сопоставления краев кожного разреза).

Дренирование раны. Дренирование раны является важным этапом операции и предполагает использование активных или пассивных дренирующих систем.

Активное дренирование осуществляется аспирационными системами, включающими силиконовые трубки небольшого диаметра. Показания к нему возникают во всех без исключения случаях, когда длина кожно-жирового лоскута (от его основания до края) превышает 5—6 см.

При подтяжке кожи лица наиболее целесообразно использовать две трубки, наружные концы которых выводят в стороне от операционного разреза в пределах волосистой части головы. Одну из трубок устанавливают кпереди от ушной раковины параллельно и на расстоянии 3—4 см от линии шва. Вторую — позади уха в наиболее отлогих участках заушной зоны и области шеи (рис. 35.3.5).

Анатомия глубоких структур лица.
Рис. 35.3.6. Анатомия глубоких структур лица.
1 — поверхностный листок височной фасции; 2 — глубокая височная фасция; 3 — поверхностная височная артерия (пересечена); 4 — лобная ветвь лицевого нерва (пересечена); 5 — слюнная железа; 6 — выводной проток слюнной железы; 7 — связки слюнной железы к коже; 8 — лицевая артерия; 9 — платизма с переходом в поверхностную фасцию; 10 — связки на переднем крае жевательной мышцы; 11 — жировое тело щеки; 12 — скуловые связки: 13 — кожа.

При этом особое внимание уделяют состоянию кровообращения в участках кожного лоскута, покрывающего трубки (после подключения дренирующего устройства). В некоторых случаях местное присасывающее действие трубки может привести к дополнительному снижению кровотока в периферической части кожного лоскута и тем самым способствовать возникновению краевого некроза. При сохранении к концу операции признаков недостаточного питания этих участков лоскута соответствующая трубка должна быть удалена.

Пассивное дренирование целесообразно использовать при относительно небольшой отслойке лоскутов, когда их длина не превышает 5—6 см, и при достаточной уверенности хирурга в тщательности остановки кровотечения. Дренажные выпускники устанавливают в пределах волосистой части головы через линию швов в височной и заушной областях.

Операцию завершают наложением асептической нежно давящей марлевой повязки с сохранением возможности визуального контроля за состоянием тканей щек и шеи для своевременного выявления гематом в ближайшем  послеоперационном периоде.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия