Пластика дефектов сосудов

15 Января в 13:18 2309 0


С тех пор как в начале нашего века трудами A. Carrel и его последователей была разработана эффективная техника сосудистого шва, хирургия сосудов претерпела много изменений от средства спасения поврежденной конечности до весьма распространенного метода решения сложных задач пластической хирургии. Пластика дефектов сосудов, по сути, является комбинацией сосудистых швов, позволяющих восстановить или реконструировать сосудистую сеть.

Качественный скачок в развитии пластической хирургии сосудов был связан с использованием микрохирургической техники, совершенствование которой сопровождается появлением все новых методик соединения сосудов на протяжении почти 30 лет.

Виды и варианты пластики сосудов

Показания к операциям. Современный этан развития пластической и реконструктивной хирургии сосудов характеризуется тем, что в клинической практике используют главным образом ручные методы наложения сосудистого шва, а для замещения дефектов сосудов — преимущественно аутопластический материал.

Пластику сосудов можно также выполнять для замещения дефектов артерий и вен, а также для наложения артериовенозных анастомозов (схема 17.1.1).

Виды и варианты пластики сосудов.
Схема 17.1.1. Виды и варианты пластики сосудов.

При этом в зависимости от ситуации в качестве вставок могут быть использованы вены, артерии, сосудисто-тканевые комплексы и сосуды пересаженных сложных лоскутов.

Пластика сосудов венами. Аутовены являются наиболее распространенным пластическим материалом благодаря хорошо развитой у человека подкожной венозной сети, простоте взятия трансплантатов и отсутствию неблагоприятных последствий в донорской зоне.

В связи с наличием у вен клапанов при пластике дефектов артерий вставка должна быть реверсирована. Для того чтобы в ходе операции не перепутать концы вены, важно взять за правило при ее выделении из тканей помечать лигатурой «начало» сосуда, от которого кровь движется к его концу.

Однако у длинной аутовенозной вставки, как правило, имеются значительные различия в диаметре просвета ее концов, и при реверсировании вены более тонкий конец сосуда приходится анастомозировать с более значительным по своему диаметру проксимальным концом артерии, и наоборот, более крупный конец вены — с тонким периферическим концом артерии.

Последствиями этого могут быть возникновение турбулентных потоков крови и тромбоз сосуда. В связи с этим реальной альтернативой реверсированию вены могут быть иссечение ее клапанов и использование вставки в нереверсированном виде.

Наиболее часто для замещения дефектов сосудов используют сегментарные венозные вставки. Однако в некоторых случаях для создания сосудистого тройника используют Y-образные трансплантаты. При пластике вен тройник должен иметь сходящиеся рукава, для пластики артерий — расходящиеся. Предоперационная разметка подкожных вен помогает решить эту задачу И все же найти расходящийся венозный тройник с определенным калибром сосудов бывает весьма сложно (а иногда и невозможно). В этом случае альтернативным решением могут быть иссечение венозных клапанов в сходящемся тройнике и использование его как расходящегося.

Использование артериальных трансплантатов. Артериальные трансплантаты используют редко, так как их взятие всегда ухудшает кровоснабжение в определенном регионе. По этой причине для замещения дефектов артерий могут быть использованы артерии с ампутированной конечности. Иногда при реплантации пальцев кисти для пластики дефектов собственных ладонных пальцевых артерий применяют аналогичную артерию с неповрежденного пальца. Это не приводит к нарушению кровообращения в связи с наличием парного сосуда.



Пластика сосудов сосудисто-тканевыми комплексами. Как известно, питание стенки сосуда осуществляется путем диффузии, а также через vasa vasorum. При пересадке обычных сосудистых вставок первый путь становится основным.

При сниженном кровоснабжении тканей воспринимающего ложа и при наличии раневой инфекции недостаточное питание стенки сосуда может привести к несостоятельности сосудистого шва и к эрозивному кровотечению. Поэтому для пластики сосудов в неблагоприятных условиях могут быть использованы сосудистые пучки (артерия и две сопутствующие вены), взятые вместе с окружающей рыхлой клетчаткой. Последняя получает полноценное питание, надежно защищает стенку сосуда и зону сосудистых анастомозов в инфицированной ране.

Использование сосудов пересаженных лоскутов. В некоторых случаях при пересадке сложных комплексов тканей питающий их сосудистый пучок (или его элементы) может быть включен в виде вставок в дефект сосудов воспринимающего ложа. Это обеспечивает решение трех основных задач: 1) создает условия для оптимальной гемодинамики в сосудах трансплантата малых размеров, что весьма важно для профилактики тромбоза микроанастомозов; 2) улучшает кровообращение на периферии конечности и в зоне дефекта; 3) позволяет к сосудам некоторых комплексов подключать еще один трансплантат. Наиболее часто для этого используют лучевой и локтевой лоскуты, тыльный лоскут стопы, торакодорсальный комплекс тканей.

Источники сосудистых трансплантатов

При выборе материала для пластики сосудов хирург должен учитывать: 1) диаметр донорского сосуда; 2) толщину сосудистой стенки; 3) возможность возникновения нарушений кровообращения в донорской области и 4) косметический дефект.

Источники аутовенозных трансплантатов. Аутовены Наиболее часто в качестве трансплантатов используют аутовены. Их основные анатомические характеристики существенно варьируют, но, тем не менее, они могут быть использованы в качестве ориентиров (табл. 17.2.1).

Таблица 17.2.1. Характеристика некоторых вен, которые могут быть использованы в качестве трансплантатов при пластике сосудов
Характеристика некоторых вен, которые могут быть использованы в качестве трансплантатов при пластике сосудов

Важно также иметь в виду, что взятие крупных подкожных вен нижней конечности может существенно повлиять на состояние венозного оттока, особенно у больных с варикозной болезнью. В связи с этим предпочтительнее брать вены с верхней конечности, тем более что они имеют более тонкую стенку и в меньшей степени склонны к спазмированию.

Для пластики артерий определенного калибра может быть рекомендовано использование вен из соответствующих анатомических областей (табл. 17.2.2).

Таблица 17.2.2. Донорские зоны, рекомендуемые для взятия венозных трансплантатов, в зависимости от поврежденной артерии
Донорские зоны, рекомендуемые для взятия венозных трансплантатов, в зависимости от поврежденной артерии

Сосудисто-тканевые комплексы. В качестве сосудисто-тканевого комплекса наиболее часто используют сосудистые пучки предплечья (лучевой или локтевой), выбор которых всегда должен учитывать влияние перевязки соответствующих сосудов на кровообращение в кисти. Для пересадки могут быть взяты и другие сосудистые пучки с учетом требуемых характеристик

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия