Пластика дефектов сосудов. Оценка проходимости микрососудистых анастомозов

15 Января в 13:45 984 0


Пластика дефектов сосудов

При замещении дефектов сосудов важен правильный выбор длины и диаметра аутовенозной вставки. Здесь следует учесть степень удлинения и расширения трансплантата при включении кровотока, которая определяется величиной перфузионного давления в сосуде и является максимальной при пластике артерий.

Особенно часто эта техническая проблема стоит при использовании длинных аутовенозных вставок, стенки которых находятся в спавшемся или спазмированном состоянии. Здесь очень легко не заметить и частичный перекрут трансплантата, проявляющийся в полной мере лишь после восстановления кровотока.

При отсутствии точного расчета удлинение аутовенозной вставки может быть столь значительным, что из-за резкого перегиба сосудов это может потребовать дополнительной резекции трансплантата и повторного наложения одного из анастомозов.

Предотвратить подобные ошибки можно следующими двумя путями. Прежде всего после взятия трансплантата целесообразно убедиться в том, что все его ветви (включая мелкие) перевязаны. Это достигается путем перевязки периферического (по отношению к направлению кровотока в будущей вставке) конца вены, введения в центральный конец специальной иглы с утолщением на конце или полиэтиленового катетера, фиксации конца сосуда лигатурой и последующего заполнения вены изотоническим раствором натрия хлорида под давлением (рис, 17.4.1).

Гидравлическая подготовка аутовенозноготрансплантата к пластике артерии.
Рис. 17.4.1. Гидравлическая подготовка аутовенозноготрансплантата к пластике артерии.
Стрелка указывает на выявленный в стенке сосуда дефект. Помечены (х) точки наложения маркировочных швов (объяснение в тексте).

При этом устраняется спазм сосуда, становится очевидным его максимальный диаметр, выявляются и могут быть перевязаны ранее не замеченные ветви, устраняется ротация сосуда и, наконец, определяется истинная длина вставки.

Если после этого пометить маркировочными швами две соответствующие друг другу точки на концах трансплантата (лежащие на одной линии с оценкой по часам условного циферблата), это поможет в последующем избежать его ротационного смещения. Основным недостатком данной процедуры является произвольная величина перфузионного давления, создаваемого в вене, которое может существенно отличаться от перфузионного давления в артерии. В связи с этим сохраняется возможность ошибочного определения длины вставки.

Избежать этого позволяет использование второго приема. Он заключается в том, что вначале накладывают анастомоз с проксимальным концом артерии (где перфузионное давление выше), затем дистальный конец аутовены перевязывают (пережимают клеммой) и включают кровоток (рис. 17.4.2). Под напором крови вена расправляется. Она удлиняется, занимает правильное положение, а ее ротация устраняется, что позволяет точно определить оптимальный уровень наложения второго анастомоза. Предусмотреть же повторную ротацию трансплантата (в ходе наложения микрошвов) позволяют маркировочные лигатуры, которые целесообразно наложить в соответствующих точках периферического отрезка артерии и аутовены.

Этапы аутовенозной пластики дефекта артерии.
Рис. 17.4.2. Этапы аутовенозной пластики дефекта артерии.
а — наложение проксимального анастомоза; б — определение уровня наложения дистального анастомоза и маркировочных швов (помечены стрелками); в — наложен второй анастомоз.

Важное значение при использовании последнего приема имеют нормальные показатели артериального давления у пациента и отсутствие спазма концов артерии. Оба описанных приема могут быть использованы и при пластике дефектов вен.

Оценка проходимости микрососудистых анастомозов

Методы оценки проходимости микрососудистых анастомозов могут быть разделены на 4 основные группы: 1) клинические, 2) визуальные, 3) инструментальные и 4) рентгенологические.

Клинические методы. Клиническое исследование состояния периферического кровообращения в сегментах конечностей (трансплантатов) является простым и наиболее информативным методом оценки состояния кровотока через питающие данную область сосуды. Метод применим на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде (10—14 дней).

Визуальные методы. Визуальные методы оценки проходимости микроанастомозов требуют использования операционного микроскопа и впервые подробно описаны R.Acland в 1972 г.



Проходимость артерий. Критерием проходимости артерии является ее пульсация дистальнее анастомоза (при отсутствии развитого коллатерального русла): продольная, поперечная и пульсационное изменение кривизны сосуда.

Продольную пульсацию оценивают путем наблюдения за определенной точкой сосуда. Она состоит из быстрого систолического движения сосудистой стенки вперед (прямая продольная пульсация) и менее быстрого диастолического движения в обратном направлении (обратная продольная пульсация). Усиленная прямая продольная пульсация — признак артериальной блокады сосуда. Поступление в этот участок крови при систоле сопровождается его растяжением и изменением кривизны (рис. 17.5.1). Возможно ложное искривление примыкающего к зоне шва участка сосуда при блокаде анастомоза вследствие прямой продольной пульсации. Это движение можно исключить удерживанием пинцетом за один из наложенных швов.

Оценка проходимости микрососудистого анастомоза путем определения пульсационного изменения кривизны сосуда
Рис. 17.5.1. Оценка проходимости микрососудистого анастомоза путем определения пульсационного изменения кривизны сосуда (объяснение в тексте).

Проходимость вен. Вены малого калибра имеют такие тонкие стенки, что даже незначительное колебание венозного давления приводит к заметному изменению их наружного диаметра. Основными признаками блокады венозного анастомоза являются избыточное расширение вены дистальнсс и ее спадение проксимальное анастомоза. Последнее может быть не столь демонстративным при достаточно высоком давлении в центральном отрезке венозной сети.

При возникших сомнениях или частичной блокаде анастомоза его проходимость можно проверить двумя приемами.
1. Для повышения давления в периферическом отрезке вены его слегка приподнимают инструментом (рис. 17.5.2, а). В связи с уменьшением поперечного сечения сосуда это уменьшает и кровоток, но не блокирует его полностью. Если после этого нежно пережать вену пинцетом проксимальнее зоны шва, то при проходимом анастомозе давление в сосуде еще больше повысится и его диаметр на уровне первого инструмента увеличится (рис. 17.5.2, б). Прекращение давления пинцетом приведет к исходной картине.

Оценка проходимости венозного микроанастомоза путем приподнимания вены
Рис. 17.5.2. Оценка проходимости венозного микроанастомоза путем приподнимания вены (объяснение в тексте).

2. Губками гладкого пинцета пережимают участок вены проксимальнее зоны шва, а вторым пинцетом отжимают кровь в направлении ее тока, и останавливают инструмент на определенном расстоянии (рис. 17.5.3, а). При проходимом анастомозе разведение губок первого пинцета приведет к быстрому заполнению кровью контролируемого участка вены (рис. 17.5.3, б). При частичной блокаде данный процесс замедляется, а при тромбозе анастомоза вена не заполняется.

Этот прием может быть использован и при оценке проходимости артериального анастомоза при крайне ограниченной величине участка сосуда, доступного визуальному контролю, или при значительном снижении перфузионного давления.

Завершая данную главу, уместно привести высказывание В. O'Brien который в своей монографии писал, что «...умение сшивать мелкие сосуды еще не дает оснований именоваться микрососудистым хирургом, но оно представляет основу, на которой хирург может накапливать свой опыт». Знание основ микрососудистой хирургии, совершенствование общей и микрохирургической техники при обширной клинической практике со временем превращаются в умение выбрать оптимальный для конкретных условий вариант соединения или реконструкции сосудов и затем точно выполнить сосудистый шов, тем самым обеспечив эффективное решение конкретной хирургической задачи.

Оценка проходимости венозного микроанастомоза с помощью двух пинцетов
Рис. 17.5.3. Оценка проходимости венозного микроанастомоза с помощью двух пинцетов (объяснение в тексте).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия