Пластика дефектов мышц

15 Января в 11:39 3194 0


В отличие от всех других видов тканей функциональное состояние мышцы в огромной степени зависит не только от ее кровоснабжения, но и от иннервации. Именно последнее обстоятельство определило возникновение двух основных направлений в мышечной пластике, к которым относятся: 1) пересадка мышц для замещения десректов мягких тканей, пломбировки костных полостей, устранения контурных дефектов и 2) использование мышечных лоскутов для восстановления двигательного звена кинематической цепи. В данной главе рассматривается лишь последняя группа операций, поскольку первая описана в предшествующих главах.

Клинико-морфологические аспекты повреждения мышц

Морфологические и функциональные изменения в мышцах существенно различаются в зависимости от варианта их повреждения (прямая травма, ранения сухожилий, денервация,  острая ишемия).

Прямая травма мышц. Как известно, мышца не способна к истинной регенерации, и при травме образуется рубец, объем и локализация которого существенно влияют на функциональные последствия повреждения. Последние определяются  двумя  основными показателями:
1) степенью повреждения внутримышечных нервных проводников;
2) объемом мышцы, сохранившим сократительную способность.

При краевых ранениях функция мышцы может практически не пострадать, если не повреждены   нервно-сосудистые   «ворота». При полном пересечении мышечного брюшка денервированная периферическая часть мышцы стойко утрачивает свою способность к сокращению. Клинический опыт свидетельствует о том, что функция длинной мышцы остается удовлетворительной лишь в тех случаях, когда сохранено не менее 2/з ее длины. В противном случае функциональные утраты становятся слишком выраженными, а при травме зоны входа в мышцу ее двигательного нерва — полными.

Вполне понятно, что жизнеспособность мышечной ткани может быть сохранена лишь при достаточно высоком уровне кровообращения, нарушение которого в течение нескольких часов приводит к гибели   мышечных волокон.

Реакция мышцы на травму сухожилий.

После пересечения сухожилия мышца пассивно сокращается и остается в этом укороченном состоянии. Параллельно развитию атрофии от бездействия ее объем и сила постепенно снижаются.

При многолетней давности травмы больной отвыкает сознательно включать ее в действие и в результате развивающейся дисфункции мышца в значительной степени утрачивает способность к быстрому произвольному сокращению. Если нормальную длину мышцы не восстановить в течение первых 5—6 нед, то укорочение мышечного брюшка становится стойким, а функциональные возможности снижаются, и в тем большей степени, чем более продолжителен   период бездействия.

Однако и удлинение (перерастяжение) мышцы, например после выполненного с укорочением сухожильного шва, резко снижает ее сократительные способности. По данным экспериментов, увеличение длины  мышцы на 4,5% снижает ее сократимость на 73—78% даже через 6 мес после операции.

Денервация мышц. Выключение нервного влияния вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной.

Ишемические поражения мышц. Острые нарушения кровообращения наиболее сильно влияют на мышечную ткань в связи с высоким уровнем метаболизма в ней. Известно, что даже при некотором снижении объемной скорости кровотока (например, после перевязки магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.

При критическом снижении гемодинамики выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени и могут завершаться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи.

Пластические операции при дефектах мышц

Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, предусматривают подключение мышц-синергистов, транспозицию мышц и их свободную пересадку.

Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы-синергиста. При этом последняя, сохраняя и свою функцию, начинает выполнять дополнительную работу (рис.  15.2.1, а, б).

Варианты несвободной пластики при дефектах мышц.
Рис. 15.2.1. Варианты несвободной пластики при дефектах мышц.
а — до операции; б — подключение мышцы-синергиста к сухожилию поврежденной мышцы; в — транспозиция (переключение) функционирующей мышцы на сухожилие пораженной.

Транспозиция (переключение) мышц. В отличие от подключения при транспозиции сухожилие мышцы пересекают и «переключают» на сухожилие пораженной мышцы или точку его фиксации (рис. 15.2.1, в). При этом первоначальная функция мышцы-донора утрачивается, что может вызвать определенные потери функции. Наиболее благоприятно переключение соседних мышц-синергистов. Классическим примером может быть соединение сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца кисти с периферическим концом сухожилия глубокого сгибателя, мышца которого не функционирует.

Однако при дефектах мышечных групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, что требует их последующего переобучения. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях глубокой ветви лучевого нерва, когда перемещенные сухожилия мышц ладонной группы предплечья берут на себя функцию мышц тыльной  группы.

В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы в донорском ложе на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением и места ее начала, и точки прикрепления (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней  группы  мышц плеча).

В клинической практике встречаются ситуации, когда несвободная пересадка мышц на большие расстояния является безальтернативным методом лечения. Так, отсутствие подходящих для анастомозирования двигательных нервов на предплечье весьма характерно для ишемических поражений и последствий множественных травм нервов на проксимальных уровнях. Это делает невозможной свободную пересадку мышц для получения их активного функционирования. Наш опыт свидетельствует о том, что транспозиция широчайшей мышцы спины в ложе сгибателей или разгибателей пальцев может привести к хорошему результату, особенно у дисциплинированных волевых пациентов.

Свободная пересадка мышц

Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции стала возможной лишь с развитием микрохирургической техники, обеспечивающей прецизионное соединение питающих сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями воспринимающего ложа.



Впервые операция данного типа была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.

Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.

По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы  с окружающими тканями.

Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:
— питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования;
— двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;
— взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами  в донорской зоне;
— мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.

Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.

Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I  пальца кисти после его тотальной ампутации и восстановления.

Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода ре-иннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в  мышечное брюшко.

Понятно, что период ишемии трансплантата должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости.

Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального расгяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа.

Схематическое изображение установления оптимального натяжения мышцы при ее свободной пересадке.
Рис. 15.3.1. Схематическое изображение установления оптимального натяжения мышцы при ее свободной пересадке.
а — наложение маркировочных швов; б — натяжение мышцы перед подшиванием к ней сухожилий; в — в конце операции (объяснение в тексте).

Одноэтапная операция. После перенесения мышцы  в  воспринимающее ложе и фиксации ее проксимального конца пальцы кисти переводят в положение полного разгибания и одновременно вытягивают трансплантат до восстановления исходного расстояния между маркировочными швами (рис. 15.3.1, б). В этом положении сухожилия вшивают в мышцу и после восстановления сосудов и нервов фиксируют в положении релаксации, когда ее длина вновь уменьшается (рис. 15.3.1, в). Данный прием может быть использован и при несвободной  пересадке мышц.

Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине з последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.

Двухэтапная операция. В связи с критической ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике ладонной группы мышц предплечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, осуществляют пересадку мышцы с ее фиксацией к плотным тканям нижней трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия сгибателей  пальцев оставляют интактными.

После реиннервации мышцы и достижения (в ходе реабилитации) изометрических мышечных сокращений достаточной силы проводят второй этап операции. В ходе его подключают соответствующие сухожилия к дистальному концу мышцы.

В этом случае восстановленная кинематическая цепь позволяет начать реабилитационную программу в самые ранние сроки, а следовательно, и получить хороший функциональный результат.

Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки (через 2—3 года), на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует.

Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия