Питание тканей при сквозном венозном кровотоке без артериального притока. «Венозный» лоскут

08 Января в 21:15 483 0


В 1985 г. S.-M.Back и соавт. опубликовали сообщение о возможности сохранения жизнеспособности кожно-фасциального лоскута (в эксперименте на собаках) за счет сквозного венозного кровотока (рис. 6.3.1). Авторы отмечали развитие гиперемии лоскутов, которая появлялась через 2 ч  после  выделения комплекса тканей на подкожной вене и сохранялась в течение первой недели. При этом артерио-венозная разница по кислороду в «венозном» лоскуте была в сравнении с контролем значительно выше начиная уже с первых часов после операции с максимально выраженными различиями к 10—14-му дню. Значения рН тканей существенно не различались.

Схема включения в кровоток «венозного» лоскута.
Рис. 6.3.1. Схема включения в кровоток «венозного» лоскута.
V— вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута (объяснение в тексте).

Показатели кровотока в тканях «венозного» лоскута колебались у разных собак от 2 до 6 мл/мин при 3—10,5 мл/мин в артериовенозном лоскуте (контроль). В последующем рядом хирургов была доказана возможность эффективного использования «венозного» лоскута для пластики дефектов кожи на тыле пальцев  при  их реплантации.

Еще больше вопросов возникло по поводу сообщения R. Thatte и М. Thatte, которые продемонстрировали в эксперименте и в клинике возможность выживания островковых кожно-фасциальных лоскутов на центральной (!) венозной ножке. Рассмотрим возможные механизмы кровообращения в «венозных» лоскутах  в двух основных ситуациях.

Сквозной венозный кровоток через лоскут.

При транзитном прохождении крови через вены кожно-фасциального лоскута перфузия капиллярного русла может обеспечиваться за счет градиента давления между «входом» в его сосудистую систему и «выходом» из нее (схема 6.3.1). Это может быть обеспечено за счет движения крови из капиллярно-венулярной зоны с большим давлением в капиллярно-венулярную зону с меньшим давлением при изменении направления капиллярного кровотока с ретро- на антеградное и затем через вену с более низким давлением в вену воспринимающего ложа.

Схема возможных направлений движения крови в «венозном» лоскуте.
Схема 6.3.1. Схема возможных направлений движения крови в «венозном» лоскуте.

Можно предполагать и то, что часть крови через капиллярное русло попадает в артериальную систему и затем возвращается в венозную. При открытых артериовенозных шунтах заброс крови в артериальную часть сосудистого русла может усилиться.

В пользу последнего говорит факт развития гиперемии «венозного» лоскута лишь через 2 ч после его выкраивания. Вероятно, это происходит вследствие открытия артериовенозных шунтов и увеличения емкости сосудистого русла в ответ на постепенное развитие метаболического ацидоза (по типу реактивной гиперемии тканей  после  снятия жгута).
Лоскуты на центральной венозной ножке. Если сохранение жизнеспособности островкового «венозного» лоскута обеспечивается через вену, то через этот единственный сосуд должен осуществляться и приток и отток крови в двух взаимно противоположных направлениях. Возможно ли это?

G.Foucher и R. Norris (1988) пересадили кожно-жировые лоскуты с тыльной поверхности пальцев кисти на центральной венозной ножке у 23 больных и получили полное приживление пересаженных тканей у всех пациентов. Средняя площадь лоскутов составила 3,2 см2. Данный опыт свидетельствует о том, что рассматриваемый вариант питания тканей заслуживает пристального внимания, тем более что в 8 случаях вся клетчатка вокруг питающей вены была тщательно  иссечена.

Еще более впечатляют данные R. Thatte и М. Thatte (1989). У 8 пациентов с дефектами тканей нижних конечностей они успешно пересадили «венозные» островковые лоскуты на центральной ножке. Размеры комплексов тканей колебались от  10x4 до 18*6  см. Частичный некроз дистальной части лоскута наступил в двух наблюдениях, полный некроз — только в одном.

По мнению этих же хирургов, в сохранении жизнеспособности такого лоскута может сыграть важную роль относительная устойчивость фасции и жировой ткани к острой ишемии. Авторы не исключают и возможность попеременного тока крови в двух разных направлениях, например, при перемене положения конечности  по отношению к туловищу.

Механизмы питания «венозного» лоскута. Значительная частота краевых некрозов при пересадке венозных лоскутов свидетельствует о том, что питание пересаженных тканей обеспечивается на пределе допустимых для них метаболических нарушений. По данным клинических и экспериментальных исследований, при данном варианте включения тканей в кровоток удельный вес различных источников их питания существенно изменяется.



Так, если при обычной пересадке кровоснабжаемого лоскута обмен веществ в основном обеспечивается прохождением хорошо оксигенированной крови через капиллярное русло, то при пересадке «венозного» лоскута значительно возрастает роль тех путей питания, которые в нормальных условиях являются второстепенными. К ним относятся диффузия крови через стенку венозных сосудов, возможность которой доказана, а также диффузия из тканей воспринимающего ложа. Последнее подтверждают проведенные нами экспериментальные исследования, которые показали, что изоляция тканей лоскута от донорского ложа с помощью полимерной пленки приводит к существенному возрастанию площади  некроза ткани.

Оценивая с клинических позиций перспективы использования «венозного» лоскута, следует подчеркнуть, что, несмотря на свое основное преимущество — возможность пересадки без вмешательства на артериальных сосудах,— «венозный» лоскут в связи с низким уровнем его питания весьма чувствителен к различным факторам, роль которых пока еще точно не определена.

Жизнеспособность «венозных» лоскутов существенно возрастает при введении антигипоксантов. Некоторые данные указывают на то, что положительную роль играет и увеличение перфузионного давления в вене. Все это позволяет выделить основные факторы, способные повысить жизнеспособность «венозных» лоскутов.

К ним относятся:
1) хорошее развитие венозной сети лоскута;
2) его относительно  небольшие размеры;
3) хорошее кровоснабжение тканей воспринимающего ложа;
4) отсутствие  гематомы  под лоскутом;
5) отсутствие натяжения на линии кожных швов, а также давления на ткани лоскута повязкой;
6) применение антигипоксантов;
7) повышение напряжения кислорода в крови   (оксигенобаротерапия — ОБТ);
8) повышение перфузионного давления в венозном русле за счет увеличения гидростатического давления в тканях (опущенное или промежуточное положение конечности по отношению к туловищу и определенная архитектоника создаваемого с помощью микрососудистых анастомозов сосудистого русла).

Последнее может быть достигнуто путем подключения к венам лоскута двух приводящих вен и лишь одной отводящей (рис. 6.3.2).

Схема подключения «венозного» лоскута к двум приводящим и лишь одной отводящей венам
Рис. 6.3.2. Схема подключения «венозного» лоскута к двум приводящим и лишь одной отводящей венам (объяснение в тексте).
Стрелки указывают направление кровотока; V — вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута.

Необход имо подчеркнуть, что клиническое освоение «венозного» лоскута только начинается. Пока еще остаются неясными такие важные вопросы, как оптимальная архитектоника венозного русла лоскута, наиболее выгодное расположение его основной питающей магистрали, ее диаметр и т. д. Однако уже сейчас клинический опыт свидетельствует о перспективности этого варианта пересадки тканей. Есть основания полагать, что наиболее жизнеспособными являются «венозные» лоскуты, взятые с ладонной поверхности предплечья в его нижней трети.

Весьма перспективным является применение «венозного» лоскута при реплантации пальцев кисти, когда отчленение последних сочетается с дефектом кожи и вен на тыле пальцев. В этом случае венозный лоскут, во-первых, замещает дефект, а во-вторых,— через его вены осуществляется отток крови от реплантированного пальца (рис. 6.3.3).

Схема включения «венозного» лоскута в кровоток при реплантации пальца кисти
Рис. 6.3.3. Схема включения «венозного» лоскута в кровоток при реплантации пальца кисти.
а — положение трансплантата до вшивания в лефект (стрелки указывают направление кровотока а соответствии с расположением венозных клапанов); б — после вшивания.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия