Питание тканей при сквозном артериальном кровотоке без восстановления венозного оттока. «Артериальные» лоскуты

08 Января в 21:06 671 0


Хорошо известно, что при сохраненном артериальном притоке и полном отсутствии венозного оттока наступает гибель тканей. Однако клиническая практика свидетельствует о том, что отсутствие сшитых вен при реплантации (трансплантации) тканей вовсе не обязательно приведет к гибели последних, и в частности при наличии сквозного кровотока через артериальную сеть. Для удобства изложения такие лоскуты можно условно назвать артериальными.

В настоящее время известны два основных варианта клинического применения «артериального» лоскута: с оттоком крови в артериальное либо в венозное русло воспринимающего ложа.

 «Артериальный» лоскут с оттоком крови в артериальное русло

При свободной пересадке комплексов тканей с восстановлением их кровообращения путем микроанастомозирования артерий и вен с сосудами воспринимающего ложа могут возникать ситуации, когда восстановление венозного оттока не представляется возможным. Такая ситуация нам впервые встретилась при пересадке малоберцовой кости, диаметр вен которой в несколько раз превышал диаметр донорских сосудов. В связи с тромбозом венозных анастомозов попытки восстановить нормальный венозный сброс были оставлены и в этой, казалось бы безвыходной, ситуации впервые произвели успешную пересадку малоберцового трансплантата, артерию которого в виде вставки включили в артерию воспринимающего ложа (рис. 6.2.1).

Схема включения в кровоток «артериального» костного малоберцового лоскута
Рис. 6.2.1. Схема включения в кровоток «артериального» костного малоберцового лоскута.
1 — малоберцовый трансплантат; 2 — артерия трансплантата, вшитая в артерию воспринимающего ложа; 3 — перевязанные вены трансплантата.

Последующие наблюдения продемонстрировали возможность сохранения жизнеспособности и репаративных способностей пересаженной таким образом кости. В двух аналогичных наблюдениях в состав трансплантата был включен   кожно-фасциальный   лоскут,   который у одного больного некротизировался полностью, а у другого — частично.

Важно подчеркнуть, что подобный исход можно получить лишь при «сквозном» включении артерии трансплантата в кровоток. В противном случае неизбежно наступает тромбоз «слепого» участка сосуда. При сквозном кровотоке через артерию профилактика тромбоза микрососудистых анастомозов достигается за счет высокой скорости движения крови в восстановленной артерии.

Наш опыт 8 операций свидетельствует о том, что использование данного варианта включения тканей в кровоток целесообразно лишь при пересадке малоберцовой кости, взятой без кожно-фасциального лоскута с минимальным объемом мягких тканей. В то же время вероятность выживания мягкотканных лоскутов, по-видимому, во многом зависит от их сосудистой архитектоники. В пользу этого говорит наблюдение С. Егег и соавт. (1991), которые успешно пересадили «артериальный» лучевой лоскут размерами 6х9 см с его полным  приживлением.

Накопление коллективного опыта покажет, какие виды «артериальных» комплексов тканей являются более эффективными, а какие должны применяться, скорее, в безвыходной ситуации, когда хирурги не имеют возможности восстановить венозный возврат от пересаженных ткяней в его классическом варианте. Тем не менее уже сейчас ясно, что малоберцовый костный «артериальный» лоскут может быть успешно применен, а сокращение объема микрососудистого этапа операции значительно уменьшает ее продолжительность.

«Артериальный» лоскут с оттоком крови в венозное русло (отводящая артериовенозная фистула или артериализация венозного русла воспринимающего ложа для обеспечения сброса крови)

Данный вариант пересадки «артериального» лоскута предусматривает анастомозирование одного из концов артерии комплекса тканей с артерией, а другого —с веной воспринимающего ложа. Подобное вмешательство было впервые выполнено A.Smith и соавт. в 1983 г. при реплантации пальцев кисти. В связи с отсутствием подходящих для анастомозирования вен хирурги накладывали артериовенозную фистулу между свободной парной артерией реплантированного пальца и веной воспринимающего ложа (через аутовенозную вставку) (рис. 6.2.2). Хорошие результаты операций этого типа свидетельствуют об их перспективности.

Схема отводящей артсриовенозмой фистулы при реплантации пальца кисти
Рис. 6.2.2. Схема отводящей артсриовенозмой фистулы при реплантации пальца кисти (по  A.Smith и соавт., 1983).
1 — пальцевые артерии; 2 — аутовенозная вставка; 3 — тыльная вена кисти; 4 — место артериального анастомоза.



Возможные механизмы кровообращения в тканях при притоке и оттоке крови только через артериальную сеть представлены на схеме 6.2.1.

Схема вероятных путей движения крови в «артериальном» лоскуте при ее сбросе в артерию или вену воспринимающего ложа.
Схема 6.2.1. Схема вероятных путей движения крови в «артериальном» лоскуте при ее сбросе в артерию или вену воспринимающего ложа.

Можно предположить, что возможности перфузии  капиллярного  русла «артериального» лоскута могут быть связаны с наличием градиента давления между различными участками его артериальной сети. При этом кровь из артерии с относительно высоким давлением может попадать в капиллярное русло с преимущественно ортоградным кровотоком и затем через соседние участки с ретроградным направлением движения—в артерию с относительно малым перфузионным давлением и, наконец, в артерию или вену воспринимающего ложа.

По данным ряда исследователей, значительную роль в перфузии пересаженных тканей могут играть и артериовенозные шунты как путь перетока крови из артериального русла в венозное и обратно. В данном случае кровь может двигаться из вен через шунты в артерию с относительно меньшим давлением, а затем в сосуд воспринимающего ложа.

Есть все формально-логические основания считать, что эффективность «работы» этого механизма гемоциркуляции в первую очередь зависит от градиента перфузионного давления на входе и на выходе из лоскута. Чем больше расстояние между «входом» и «выходом» артерии лоскута, тем больше и разница в давлении. Следовательно, более благоприятны и условия для  перфузии  капиллярного русла.

Однако при пересадке малоберцовой кости длина отрезка артерии трансплантата невелика и возможности для возврата крови на протяжении небольшого расстояния минимальны. Поэтому реальнее предположить, что в этом случае значительную роль в выживании тканей могут сыграть  следующие факторы.

Устойчивость тканей к острой ишемии. Как известно, на конечностях наибольшей устойчивостью к острой ишемии обладает костная ткань, а наименьшей — мышечная. По-видимому, именно эта особенность позволяет пересаженной кости сохранять жизнеспособность на протяжении того периода, в течение которого устанавливаются связи между сосудами трансплантата и воспринимающего ложа (первые 4-5 сут). Параллельно с их образованием восстанавливаются  и  обычные пути оттока.

Отток крови через костно-мозговой канал. Возможен ли он и в какой степени, пока точно пс установлено. Н.-С. Chen и соавт. (1991) считают такую возможность реальной на основании пересадки «артериального» малоберцового кожно-костного лоскута с участком кожи размерами 12x7 см. Концы малоберцовой кости были внедрены в костномозговое пространство большеберцовой кости с внеочаговой фиксацией внешним аппаратом. Лоскут прижил с краевым некрозом, площадь которого составила около 50% от площади комплекса тканей.

Однако, с нашей точки зрения, этот путь вряд ли способен сыграть существенную роль в сохранении жизнеспособности костной части трансплантата. Это подтверждается сохранением рентгенологических признаков репаративного остеогенеза, характерных для живой кости, при внутрикостной фиксации малоберцового трансплантата металлическим гвоздем, когда иитрамедуллярная сосудистая сеть разрушается.

Сброс крови в рану и повязку. Данный путь обеспечения венозного оттока представляется наиболее значимым. Его возможности доказаны при реплантации дистальных отделов пальцев кисти, когда при невозможности сшивания вен отток крови осуществляется через специально нанесенные на коже или ногтевой пластинке отверстия.

При пересадке относительно крупных комплексов тканей этот путь также может иметь практическое  значение,  хотя   перспективы его использования резко ухудшаются по двум причинам. Во-первых, сброс крови в герметизированную рану приводит к формированию гематомы с последующим развитием осложнений. Кровотечение же наружу возможно только при включении в трансплантат кожно-фасциального лоскуга, вероятность гибели которого при нарушенном венозном оттоке остается весьма высокой.

Кроме того, наружное кровотечение быстро приводит к развитию анемии и по этой причине может допускаться лишь в весьма ограниченном объеме.

Значительно более благоприятные условия создаются при реплантации пальцев с наложением отводящей артериовенозной фистулы, когда расстояние между «входом» и «выходом», а также длина эффективно функционирующих звеньев сосудистого русла трансплантата более велики. При этом создаются условия и для выживания значительных угастков  мягких тканей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия