Периферическая неосевая реваскуляризация лоскутов и методы ее ускорения

23 Декабря в 20:35 1293 0


Как известно, под периферической реваскуляризацией лоскутов понимают восстановление сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем (схема 5.4.1).

Виды и варианты реваскуляризации тканей
Схема 5.4.1. Виды и варианты реваскуляризации тканей (объяснение в тексте).

В отличие от периферической центральная реваскуляризация обеспечивается путем наложения микрососудистых анастомозов в ходе пересадки комплексов тканей. Она может быть также названа осевой, так как предусматривает восстановление основной сосудистой оси в лоскуте с осевым типом питания.

Неосевая периферическая реваскуляризация лоскутов в послеоперационном периоде — это биологически закономерное образование сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем. Этот процесс может оказывать большое влияние как на содержание лечения, так и  на его результаты.

Механизмы неосевой периферической реваскуляризации лоскутов. Как показали специальные исследования, при пересадке полнослойных кожных трансплантатов (лишенных центральных источников питания) их периферическая реваскуляризация начинается через 3 сут (в течение которых они питаются за счет диффузии из окружающих тканей) и заканчивается через 5—7 дней.

При пересадке сложных лоскутов с сохраненным кровообращением этот процесс идет активно с двух сторон. Считают, что в формировании сосудистых связей между лоскутом и ложем основную роль играют два основных механизма: 1) восстановление кровотока в ранее существующих сосудах лоскута (т. е. первичная реваскуляризация) и 2) врастание в лоскут вновь образованных сосудов (вторичная реваскуляризация).

Механизмы иеосевой периферической реваскуляризации связаны с заживлением раны, ход которого изучен уже достаточно глубоко. Установлено, что этот процесс имеет направленный характер: сосуды врастают из хорошо кровоснабжаемых тканей в сторону плохо кровоснабжаемых участков, и с тем большей скоростью, в чем большей степени гипоксии находятся ткани.

Таким образом, при пересадке хорошо кровоснабжаемых лоскутов на постоянной питающей ножке кровоснабжение воспринимающего ложа за счет периферической реваскуляризации может улучшаться либо оставаться прежним. Если же пересаживают комплекс тканей на временной питающей ножке, то после ее пересечения периферическая реваскуляризация становится единственным путем обеспечения жизнеспособности пересаженных тканей. Такая   же   ситуация   возникает  при свободной пересадке кровоснабжаемого аутотрансплантата в случае тромбоза микрососудистых анастомозов.

Факторы, влияющие на скорость периферической реваскуляризации лоскутов. Вопрос о скорости периферической реваскуляризации лоскутов представляет для пластических хирургов исключительный интерес, поскольку ответ на него может в значительной степени повлиять как на содержание, так и на сроки лечения больного.

В развитии периферической реваскуляризации сложных лоскутов существует момент, по достижении которого сформировавшиеся сосудистые связи сами по себе способны обеспечить питание пересаженных тканей. В этом случае при пересадке сложных лоскутов на временной питающей ножке последняя может быть пересечена, а при трансплантации свободных сложных лоскутов и тромбозе микрососудистых анастомозов нет необходимости в проведении срочного повторного вмешательства, направленного на центральную реваскуляризацию комплекса тканей.

С учетом сказанного одной из важных проблем пластической хирургии является сокращение сроков достижения достаточного уровня периферической реваскуляризации пересаженных лоскутов. Этот срок изменяется под влиянием основных факторов, представленных в табл. 5.4.1.

Таблица 5.4.1. Факторы, определяющие скорость периферической реваскуляризации лоскутов и возможности ее регулирования
Факторы, определяющие скорость периферической реваскуляризации лоскутов и возможности ее регулирования

Площадь соприкосновения комплекса тканей с окружающими тканями. На чем большей площади происходит процесс образования сосудистых связей, тем больше вновь образованных источников питания формируется за определенный период времени, и при планировании пластических операций решению этой задачи следует уделять серьезное внимание.

Качество сопоставления раневых поверхностей определяют как скорость, так и масштабы периферической реваскуляризации лоскутов. При тщательном сопоставлении всех слоев раны площадь соприкосновения  раневых  поверхностей максимальна.

Качество остановки кровотечения и дренирования раны. При недостаточной остановке кровотечения и неэффективном дренировании раны образование гематомы под лоскутом может значительно замедлить процессы восстановления сосудистых связей, не говоря уже об опасности развития гнойных и других осложнений.

Степень кровоснабжения (Рубцовых изменений) тканей воспринимающего ложа оказывает большое влияние на скорость периферической реваскуляризации лоскутов. При значительных рубцовых изменениях тканей воспринимающего ложа скорость образования сосудистых связей с тканями лоскута существенно замедляется, их масштабы снижаются. При этом достаточный уровень периферической реваскуляризации лоскута достигается позже, а в крайних случаях сохраняется полная зависимость пересаженного комплекса тканей от проходимости основных питающих сосудов.

При рубцовых изменениях тканей воспринимающего ложа хорошо кровоснабжаемые края раны вокруг дефекта могут стать основными источниками периферической реваскуляризации лоскута.



Питание тканей лоскута. Как известно, гипоксия тканей лоскута стимулирует процессы врастания в него сосудов из окружающих тканей. Вот почему скорость периферической реваскуляризации хорошо кровоснабжаемых лоскутов ниже, чем комплексов тканей, находящихся в условиях гипоксии. Поэтому создание периодического или постоянного кислородного голодания пересаженных тканей (при использовании лоскутов на временной питающей ножке) является широко распространенным способом стимуляции процессов их периферической реваскуляризации.

Методы ускорения процессов периферической реваскуляризации сложных лоскутов. В клинической практике известны три основных метода ускорения процессов периферической реваскуляризации пересаженных сложных лоскутов: 1) основанный на периодическом пережатии питающей ножки и, следовательно, периодическом полном отключении центральных источников питания лоскута; 2) состоящий в их постепенном отключении и 3) направленный на увеличение площади соприкосновения тканей лоскута и  воспринимающего ложа.

Периодическое пережатие сосудистой ножки. Известно, что при пересадке сложного лоскута на временной питающей ножке достаточный для его питания уровень периферической реваскуляризации достигается в сроки от 2 до 4 нед, в зависимости от конкретных условий. Критерием достаточного развития периферических сосудистых связей является наличие симптомов, свидетельствующих об удовлетворительном кровообращении в тканях после полного пережатия питающей ножки.

Этот прием может быть использован для «тренировки» лоскута, которая состоит в периодической компрессии сосудистой ножки мягким зажимом или небольшим жгутом. Временное полное отключение центральных источников питания, сопровождающееся гипоксией тканей лоскута, стимулирует процессы его  периферической реваскуляризации.

В 1986 г. Y. Sumi и соавт. предложили ускоренную программу «тренировки» пахового лоскута на временной питающей ножке, которая позволяла им отделять комплекс тканей от донорского ложа уже через 6 сут после операции (рис. 5.4.1). Для этого необходимо обеспечить два условия: 1) ножка должна быть циркулярно покрыта кожей и 2) она должна быть достаточно длинной.

Схематическое изображение ускоренной программы периферической реваскуляризации пахового лоскута по Y.Sumi и соавт. (1986)
Рис. 5.4.1. Схематическое изображение ускоренной программы периферической реваскуляризации пахового лоскута по Y.Sumi и соавт. (1986).
А — время пережатия ножки лоскута; А' — интервал между пережатиями ножки лоскута; В — время, прошедшее с момента окончания операции (ч).

Ускоренная программа «тренировки» лоскута заключается в том, что уже через 30 ч после окончания операции ножку лоскута пережимают мягким зажимом на 15 мин с последующим 45-мииутным интервалом реперфузии. После 26 пережатий время реперфузии снижают до 30 мин и т. д. За 8 этапов продолжительностью от 26 до 6 ч время наложения зажима возрастает до 5,5 ч. Таким образом, уже на 7-е сутки после операции при соответствующих признаках достаточного кровообращения в пересаженных тканях ножка лоскута может быть отсечена.

Постепенное пережатие ножки лоскута. Описано A.Batchelor, который в 1987 г. предложил метод безопасного отсечения ножки пахового лоскута. Суть метода состоит в том, что при формировании ножки лоскута у ее основания субдермально проводят мононить. Концы последней завязывают и выводят в удобном месте. Через 2—3 нед (но усмотрению хирурга) этот шов может быть слегка затянут, что приведет к компрессии питающих сосудов.

Характер изменений кровообращения в лоскуте при последующем поэтапном подтягивании лигатуры позволяет определить окончательный  срок отсечения ножки.

Увеличение площади соприкосновения тканей лоскута с воспринимающим ложем. Метод основан на том, что при рубцовых изменениях тканей воспринимающего ложа основную роль в периферической реваскуляризации лоскута играет образование сосудистых связей с краями раны. Поэтому для создания условий максимального использования этого источника реваскуляризации на краях кожно-фасциального лоскута дополнительно выкраивают фасциально-жировой участок (рис. 5.4.2).

Схематическое изображение перекрестного кожно-фасциального лоскута голени (X) с выступающим за край кожи фасциально-жировым участком (Y)
Рис. 5.4.2. Схематическое изображение перекрестного кожно-фасциального лоскута голени (X) с выступающим за край кожи фасциально-жировым участком (Y).
б, в — взаимное расположение лоскута и тканей воспринимающего ложа на этапах операции (объяснение в тексте).

Этот участок при вшивании лоскута в дефект помещают в расщепленный край раны, что значительно расширяет площадь соприкосновения лоскута с окружающими тканями.

С учетом важной роли фасциального сосудистого сплетения это позволяет значительно ускорить процессы периферической реваскуляризации лоскута и уменьшить срок отсечения его ножки до 10 сут.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия