Пересадка суставов при последствиях переломов и дефектах суставных концов костей

19 Января в 18:02 1082 0


Цель лечения поврежденных суставов пальцев — получить безболезненные, стабильные сочленения с достаточным объемом активных движений. Показания к пересадке суставов на кисть чаще всего возникают в тех случаях, когда дефекты суставных концов костей, образующих пястно-фаланговые или проксимальные межфаланговые суставы, приводят к нестабильности пальца при сохранении его иннервации и скелета (дистальнее зоны повреждения). Возможна пересадка некровоснабжаемых и кровоснабжаемых суставных трансплантатов. В качестве донорского источника чаще всего используют суставы II пальца стопы.

Пересадка некровоснабжаемых суставных аутотрансплантатов. В начале 60-х годов были опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных пересадке некровоснабжаемых суставных трансплантатов со стопы на кисть. Установлено, что после пересадки суставной хрящ некротизируется и в течение 2 нед замещается фиброзным хрящом или рубцовой тканью. Ишемический некроз тканей субхондральной зоны ведет к постепенному нарастанию трофических изменений и прогрессирующей контрактуре. По этим причинам данный метод не получил распространения.

Пересадка кровоснабжаемых суставных аутотрансплантатов. К преимуществам кровоснабжаемых суставных аутотрансплантатов относят их способность полностью сохранять свою жизнеспособность после пересадки и быстро вживаться в ткани воспринимающего ложа. При необходимости в комплекс тканей могут быть включены элементы сухожильного аппарата и участки мягких тканей, включая кожу. Основными показаниями к операциям данного типа являются дефекты и разрушения суставных поверхностей суставов пальцев (прежде всего II и III), сочетающиеся с дефектами сухожильного аппарата и Рубцовыми изменениями мягких тканей.

Наиболее часто в клинической практике используют II плюснефаланговый сустав стопы для пересадки в позицию пястно-фалангового сустава кисти  или проксимальный межфаланговый сустав II пальца стопы для пластики пястно-фалангового или проксимального межфалангового суставов кисти.

Пересадка плюснефалангового сустава стопы Размеры данного трансплантата наиболее близки к размерам пястно-фаланговых суставов кисти, хотя, как правило, несколько превышают их. Аутотрансплантат выделяют на тыльных или подошвенных сосудистых источниках. Донорский дефект закрывают местными тканями. Трансплантат переносят на кисть и ротируют его вокруг продольной оси на 180° для совмещения сектора его движений с сектором движений пястно-фалангового сустава. После обработки элементов пересаженного сустава в соответствии с формой и размерами воспринимающего костного ложа костные фрагменты фиксируют пластинками, винтами или спицами. Последние проводят вне суставов, тщательно контролируя ось пальца.

Ограниченные по нагрузке движения в пересаженном суставе разрешают в конце 3-й недели. Спицы удаляют через 4—6 нед после операции.

Больной М., 26 лет, поступил в клинику 27.09.80 г. с тяжелой травмой тыльной поверхности кисти, полученной на строгальном станке. Ткани ладонной поверхности кисти, сухожилия сгибателей пальцев и ладонные пальцевые сосудисто-нервные пучки были сохранены (рис. 27.4.9, а). Вследствие дефектов основных фаланг, головок пястных костей (рис. 27.4.9, б) и сухожилий разгибателей образовались «болтающиеся» Ш—IV—V пальцы, была значительно  нарушена  функция II пальца.

Через 7 мес после травмы (24.04.81 г.) была выполнена свободная пересадка на кисть II плюснефалангового сустава правой стопы с сухожилием глубокого сгибателя пальца и окружающими мягкими тканями. Трансплантат был ротирован на 180 вокруг продольной оси и фиксирован спицами к средней фаланге III пальца и к III пястной кости (рис. 27.4.9, в).

Артерия трансплантата была анастомозирована с общей ладонной пальцевой артерией, а одна из вен — с веной на тыле кисти. Затем концы сухожилия трансплантата были сшиты с концами сухожилия разгибателя III пальца. Рана кисти была закрыта путем комбинированной кожной пластики. В заключение был выполнен артродез проксимального межфалангового сустава II пальца с фиксацией костей миниатюрной металлической пластинкой. Время операции составило 10 ч 40 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Сращение трансплантата со средней фалангой наступило через 2/3 мес, с пястной костью — через 5 мес.

Через 5 мес была осуществлена свободная пересадка II плюснефалангового сустава со второй стопы, ампутирован V палец кисти в связи с отсутствием перспектив для восстановления его функции. В результате лечения были восстановлены основные типы захватов кисти (рис. 27.4.9, г, д, е). Объем активных движений в пересаженных суставах составил 35 и 25 на III и IV пальцах соответственно.

Свободная пересадка вторых плюснефаланговых суставов со стопы на кисть.


Рис. 27.4.9. Свободная пересадка вторых плюснефаланговых суставов со стопы на кисть.
а — вид кисти после травмы и первичной хирургической обработай ран; б — рентгенограмма кисти до операции; в — рентгенограммм кисти после двух операций, вживление трансплантатов в воспринимающее костное ложе; г, д, е, ж — функция кисти через 6 мес после второй операции (объяснение в тексте).

В связи с тем, что объем плюснефаланговых суставов превышает объем пястно-фаланговых суставов могут возникать серьезные затруднения при закрытии раны на кисти. Выходом из этого положения может быть включение в трансплантат участка кожи с тыльной поверхности стопы. Однако с учетом предстоящей на кисти ротации трансплантата на 180° кожный островок располагают эксцентрично по отношению к суставу. Ротация последнего позволяет расположить кожную часть комплекса тканей на тыльной поверхности кисти (рис. 27.4.10).

Схема расположения кожной части трансплантата (заштриховано), включающего II плюснефаланговый сустав стопы, при его ротации (поперечный срез на уровне головки плюсневой кости).
Рис. 27.4.10. Схема расположения кожной части трансплантата (заштриховано), включающего II плюснефаланговый сустав стопы, при его ротации (поперечный срез на уровне головки плюсневой кости).
а — исходное положение трансплантата; б — в ходе ротации; в — окончательное положение частей трансплантата (объяснение в тексте).

В целом, по объединенной статистике, объем движений в пересаженных плюснефаланговых суставах составляет 29,9°.

Пересадку данного сустава считают предпочтительной (по сравнению с пересадкой межфалангового сустава) в тех случаях, когда дополнительно необходима реконструкция сухожильного аппарата.

Пересадка межфаланговых суставов II пальца стопы. В связи с тем, что проксимальный межфаланговый сустав II пальца стопы имеет тот же сектор движений, что и суставы пальцев кисти, его пересадка не требует ротации трансплантата   на 180°.

Размеры трансплантата меньше размеров суставов кисти, а в комплекс тканей легко включить кожный лоскут с любым его расположением.

По объединенной статистике, пересадка проксимального межфалангового сустава II пальца стопы в позицию пястно-фалангового или проксимального межфалангового суставов кисти позволяет добиться в среднем объема движений в 35° и 26,7° соответственно.

По данным T.Tsai и R.Singer, при тяжелых травмах межфаланговых суставов пальца кисти целесообразна пересадка не одного, а двух межфаланговых суставов II пальца стопы (рис. 27.4.11). Это повышает шансы на достижение большего объема движений.

Схема расположения суставного аутотрансплантата, включающего проксимальный и дистальный межфаланговые суставы II пальца стопы, при обширном поражении фаланг и суставов пальца кисти
Рис. 27.4.11. Схема расположения суставного аутотрансплантата, включающего проксимальный и дистальный межфаланговые суставы II пальца стопы, при обширном поражении фаланг и суставов пальца кисти (объяснение в тексте).

Следует отметить, что склонность проксимального межфалангового сустава II пальца стопы к нахождению в положении сгибания проявляется после пересадки тем, что всегда возникает дефицит разгибания в трансплантате в пределах от 10° до  40.

Задача восстановления активных движений пальца еще больше усложняется, если необходима реконструкция сухожилий сгибателей. В этом случае шансы на успех дает лишь двухэтапная тендопластика.

Отметим, что имплантация полимерного стержня в костно-фиброзный канал пальца осуществляется таким образом, что стержень проходит и через сухожильный канал сгибателей трансплантата. Это облегчает проведение остеосинтеза, который при данной операции является одним из сложнейших этапов операции. Кроме того, усиливается жесткость фиксации пересаженных костных фрагментов, а ранние движения в послеоперационном периоде становятся более безопасными

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия