Переломы и дефекты трубчатых костей кисти

19 Января в 17:08 4125 0


Общие принципы лечения больных

Принцип 1. Создание условий для сращения переломов при максимально возможном сохранении скользящих структур кисти. Наиболее общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены значительным числом скользящих структур. Вовлечение последних в процессы формирования рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков достигается, но функция пальца утрачивается.

Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти — это не столько проблема сращения костнъа отломков, сколько проблема восстановления (сохранения) функции скользящих структур.

Принцип 2. Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях прилегающих к зоне перелома скользящих структур.

Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и средних фаланг пальцев, а также при внутрисуставных переломах. С другой стороны, даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кончика пальца от его нормальной дуги движения.

Принцип 3. Использование методов обездвиживания костных отломков, максимально сохраняющихфункцию суставов. Блокирование суставов на весь срок сращения перелома при консервативном лечении чаще всего является ошибкой.
Введение спиц через суставные поверхности в абсолютном большинстве случаев является ошибкой хирурга, так как, блокируя движения, он наносит дополнительное внутрисуставное повреждение.

Принцип 4. Минимальные (оптимальные) сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как известно,   для   сращения   костных отломков необходима их иммобилизация, однако обездвиживание тканей в сочетании с развитием фиброз ирующих процессов крайне неблагоприятно влияет на функцию пальцев. Вот почему, как показал опыт многих поколений хирургов, в зависимости от конкретной ситуации период иммобилизации кисти в большинстве случаев должен составлять не менее 4—7 дней (период разрешения острого посттравматического воспаления тканей в зоне перелома) и не должен превышать  3 нед.

Принцип 5. Отказ от иммобилизации неповрежденных пальцев (частей) кисти. При травме лишь одного пальца обездвиживание всей кисти является ошибкой, так как сохранение активной функции интактных кинематических цепей сегмента оказывает положительное влияние на интегральную функцию руки. Вот почему расширение зоны иммобилизации на неповрежденные ткани может быть оправданным лишь в течение первых дней после травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в воспалительный процесс. После спадения отека иммобилизация должна распространяться только   на   поврежденную   часть сегмента.

Принцип 6. Ранние движения поврежденных частей кисти должны осуществляться по определенным программам, учитывающим особенности и локализацию перелома. В тех случаях, когда в зону повреждения непосредственно вовлечены сухожилия со значительной амплитудой движений (например, сухожилия сгибателей пальца при переломе основной фаланги), бесконтрольные ранние движения могут причинить вред. Поэтому в зависимости от локализации и характера перелома ранние движения должны быть одной из составных частей   оптимальной   программы реабилитации.

Диафизарные переломы пястных костей

Сроки сращения диафизарных переломов пястных костей колеблются от 4—5 нед при переломах без смещения до 6—8 нед при косых и оскольчатых переломах. Благоприятные для восстановления функции кисти условия обеспечивают два основных анатомических фактора:
1) поврежденную кость дополнительно иммобилизуют сохранившиеся соседние пястные кости, в связи с чем задача фиксации костных отломков упрощается;
2) отсутствие непосредственного контакта пястных костей с сухожилиями сгибателей пальцев, во-первых, практически снимает проблему вовлечения сухожилий в зону повреждения (а в последующем — в рубцовые процессы), а во-вторых, существенно снижает жесткость требований, предъявляемых к проведению остеосинтеза  костных отломков.

Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.

В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.

Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.

Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосинтеза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).

Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости
Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).

При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти  остаются интактными.

При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.

Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.


Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.
а — введение спицы в дистальный отломок; б — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).

Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникновении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают положение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок.

Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).

Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.
Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.

Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.

Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики.

Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястно-многоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротационную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит к нарушению общего функционирования кисти, к ротации пальцев и слабости схвата.

При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой иммобилизации определяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге травмы.

Диафизарные переломы основных и средних фаланг пальцев. Сращение переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является лишь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, безболезненных и достаточных по объему активных движений пальцев. Последнее же определяется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания.

Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в формировании стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — повышенные требования, предъявляемые к качеству репозиции костных отломков.

Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся спицы, что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости спицы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции.

Существует ряд исследований, доказывающих, что жесткость фиксации костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом спицами). Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение из-за их сложности.

Закрытые переломы. При стабильных переломах без смещения костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консервативное лечение с фиксацией пальца гипсовой повязкой или специальной вытягивающей шиной. При этом сроки фиксации не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгенологических признаков сращения перелома не является основанием для продолжения иммобилизации.

Если же смещение костных отломков не устраняется (в том числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое внимание должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществляют по нейтральной боковой линии пальца. По этой же линии должны выходить через кожу и спицы, проведенные экстраартикулярно. Надежная фиксация отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц.

Движения пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явлений, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и расположения фиксирующих спиц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед.

Открытые переломы. При отсутствии признаков нарушения кровообращения периферических отделов пальцев после первичной хирургической обработки раны производят остеосинтез костных отломков спицами по вышеописанным правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия