Паховые лоскуты на глубокой огибающей подвздошную кость артерии

16 Января в 15:00 1393 0


Микрохирургическая анатомия. Глубокая огибающая подвздошную кость артерия (ГОА) анатомически постоянна, имеет срешшй диаметр в месте начала 2 мм и начинается от наружной подвздошной артерии примерно на 1 см выше паховой связки. Иногда она может начинаться и от бедренной артерии сразу ниже паховой связки. Артерия проходит через фиброзный тоннель, образованный поперечной фасцией, подвздошной фасцией и паховой связкой.

В 80% случаев ГОА отдает наиболее важную из своих ветвей — восходящую артерию. Последняя в 65% случаев отходит примерно в 1 см от передней верхней подвздошной ости, направляется к внутреннему краю подвздошного гребня и располагается между поперечной брюшной и внутренней косой мышцами, питая их (рис. 24.2.4). У 15% людей восходящая артерия начинается ближе к месту отхождения ГОА, иногда в самом начале сосудистой ножки. В этом случае ее ось и ось ГОА могут совпадать.

Схема расположения глубокой огибающей подвздошную кость артерии и ее восходящей ветви.
Рис. 24.2.4. Схема расположения глубокой огибающей подвздошную кость артерии и ее восходящей ветви.
КЛ — кожная часть лоскута (пунктир); ГОА — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ВВ — восходящая ветвь ГОА; НФ — напрягатель широкой фасции бедра; ПМ — подвздошная мышца; НБ — наружный кожный нерв бедра; НГА — нижняя глубокая надчревная артерия; ПрМ — портняжная мышца.

Восходящая артерия может быть использована для формирования дополнительных лоскутов из внутренней косой мышцы живота. При отсутствии этой артерии (20% случаев) питание внутренней косой мышцы может быть обеспечено ветвями ГОА, однако выделяемый мышечный лоскут является при этом неотъемлемой частью костно-мышечного монолоскута.

Сосудистая ножка проходит на протяжении 8—9 см по внутренней поверхности подвздошного гребня в пределах 2,5 см от его внутреннего края. Она располагается на покрывающей подвздошную мышцу фасции и отдает ряд ветвей к надкостнице, а также 3—4 перфорирующие ветви длиной до 2 см, которые восходят к поверхности кожи. Последние способны питать небольшие по размерам кожные лоскуты над гребнем, которые должны быть все же относительно велики, чтобы включать в себя достаточное количество питающих сосудов. Сопутствующие артериям вены имеют диаметр около 3 мм в месте их впадения в наружную подвздошную вену (1 см выше уровня отхождения артерии).

Важно отметить, что вблизи передней верхней подвздошной ости ГОА пересекает или проходит вблизи нескольких нервов (наружный кожный нерв бедра, подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы), которые легко повредить при выделении лоскута.

Виды, варианты пересадки и техника взятия лоскутов. Основное предназначение лоскутов из бассейна ГОА — пересадка фрагментов подвздошной кости. Несмотря на другие источники питания переднего отдела крыла подвздошной кости (ветви латеральной огибающей бедро артерии, конечные разветвления переднелатеральных ветвей верхней ягодичной артерии), ГОА является доминирующим источником питания этого важного донорского источника губчатой кости.

Подвздошная кость является бикортикальной костью с утолщенным гребнем и имеет искривленную форму. Длина участка между передней верхней и задней верхней остями составляет у взрослых мужчин около 14 см. В зависимости от вида и варианта пересадки лоскутов меняется и техника их выделения.

Монолоскуты. Костные лоскуты. В зависимости от потребностей возможно применение разнообразных вариантов формирования костных лоскутов из бассейна ГОА. При их взятии разрез осуществляют от лобкового бугорка по ходу паховой связки и далее латерально вдоль подвздошного гребня. При этом необходимо идентифицировать и отвести кнутри семявыносящий проток или круглую связку матки.

Поверхностную фасцию разделяют по ходу ее волокон. Следующий слой — наружную косую мышцу — определяют в латеральной части раны и рассекают на всем протяжении участка взятия костного фрагмента.

Сразу кнутри от подвздошного гребня разрез проводят через прилегающие к кости волокна внутренней косой и поперечной мышц, оставляя около 1 см тканей между гребнем и линией разреза.

В рыхлой клетчатке сразу под паховой связкой находят глубокий огибающий подвздошную кость пучок и выделяют его до места отхождения сосудов. Непосредственно вблизи места впадения в подвздошную вену вена пучка соединяется с глубокой нижней надчревной веной.

На уровне передней верхней подвздошной ости питающий сосудистый пучок пересекается с наружным кожным нервом бедра, который может располагаться между комитантными венами и должен быть сохранен.

Костную часть лоскута выделяют с помощью осциллирующей пилы и долота с предварительным отделением мышц, прикрепляющихся к забираемому участку со стороны наружной поверхности кости.

При закрытии раны особое внимание уделяют ее послойному укреплению и предупреждению ослабления места входа в паховый канал.

В зависимости от целей операции костная часть комплекса тканей может быть использована в нескольких модификациях (схема 24.2.1, рис. 24.2.5).

Варианты пересадки монолоскутов из бассейна ГОА.
Схема 24.2.1. Варианты пересадки монолоскутов из бассейна ГОА.

Простые костные лоскуты. Включают участок подвздошного гребня (рис. 24.2.5, а). В связи с тем, что взятие значительных по величине фрагментов кости создает угрозу образования грыж в послеоперационном периоде, возможно взятие фрагмента кости в виде «окна» в крыле с сохранением гребня. Размеры крыла позволяют формировать разнообразные по форме фрагменты кости, что может быть использовано при пластике дефектов угла нижней челюсти.

Полусегментированные лоскуты (рис. 24.2.5, б) отличаются от сегментированных тем, что хирург рассекает только наружную кортикальную пластинку и губчатую кость. Сохранение внутреннего кортикального слоя значительно облегчает выполнение данного этапа операции и повышает его безопасность, а эластичность сохранившейся кости позволяет ее легко моделировать.

Схема вариантов формирования костных лоскутов в бассейне ГОА.
Рис. 24.2.5. Схема вариантов формирования костных лоскутов в бассейне ГОА.
1 - простые; б — полусегментированные; в — сегментированные; г - расщепленные, ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость артерии; ПК — крыло подвздошной кости (поперечный срез).

Сегментированные костные лоскуты (рис. 24.2.5, в) формируют в интересах увеличения их кривизны при пластике нижней челюсти. Для этого взятый костный фрагмент пересекают в размеченных местах, сохраняя надкостницу и непрерывность питающих сосудов



Расщепленные лоскуты (рис. 24.2.5, г) формируют путем включения в трансплантат только внутренней кортикальной пластинки крыла подвздошной кости вместе с губчатой костью. Сохранение наружного кортикального слоя предупреждает возникновение грыж и сохраняет место прикрепления мышц. Размеры такого лоскута могут достигать 10 x 5 см.

После взятия костных лоскутов при закрытии донорского дефекта особое внимание уделяют укреплению передней брюшной стенки для предотвращения образования послеоперационных грыж Так, апоневроз поперечной и Внугренней косой мышц живота подшивают к подвздошной мышце. Апоневроз наружной косой мышцы фиксируют нерассасывающимися швами к подвздошной кости, в которой для этого формируют специальные каналы. Значительные по размерам дефекты кости могут быть замещены металлической сеткой (как при краниопластике) или сеткой из полимерных материалов.

Костно-мышечные монолоскуты формируют путем дополнительного включения в комплекс тканей участков прилегающих мышц, питающихся мелкими ветвями ГОА.

Кожно-костные монолоскуты. Многими хирургами доказано, что конечные ветви ГОА способны обеспечить достаточное питание кожного лоскута, покрывающего подвздошный гребень. Его топография отличается от бассейна ПОА, а осью является прямая линия между лобковым бугорком и углом лопатки (рис. 24.2.6). Медиальный край кожного лоскута должен располагаться вблизи передней верхней подвздошной ости, а латеральный край может распространяться в сторону на расстояние до 25 см. Ширина лоскута определяется задачами операции и возможностью первичного закрытия донорского дефекта. Обычно она колеблется от 9 до 15 см.

Схема примерных границ бассейнов поверхностной (ПОЛ, пунктир) и глубокой (ГОА, сплошная линия) огибающих подвздошную кость артерий.
Рис. 24.2.6. Схема примерных границ бассейнов поверхностной (ПОЛ, пунктир) и глубокой (ГОА, сплошная линия) огибающих подвздошную кость артерий.

После рассечения кожи и клетчатки по верхнему краю лоскута его выделяют до уровня на 2 см выше подвздошного гребня, где глубокую фасцию рассекают. Последующее выделение лоскута производят по описанным выше правилам.

Периостальные лоскуты. Описана пересадка лоскута надкостницы с его реваскуляризацией через ГОА при открытом раздробленном переломе большеберцовой кости. Лоскут включал мышечную ткань и после пересадки был закрыт дерматомным трансплантатом. Образование костной мозоли было зарегистрировано уже через 6 нед. Техника взятия лоскута отличается от вышеописанной лишь отсутствием костного этапа. Вместо кости в лоскут включают участок надкостницы.

Полилоскуты могут быть сформированы в 80% случаев, когда имеется восходящая ветвь ГОА. На ней могут быть взяты мышечные лоскуты из внутренней косой мышцы живота, использование которых увеличивает возможности пластики сложных по форме дефектов тканей. В этих случаях восходящая ветвь ГОА становится осью мышечной части лоскута (рис. 24.2.7).

Расположение (а) и момент выделения (б) кож-но-мышечного полилоскута в бассейне ГОА.
Рис. 24.2.7. Расположение (а) и момент выделения (б) кож-но-мышечного полилоскута в бассейне ГОА.
ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ПМ — поперечная мышца живота; В КМ — внутренняя косая мышца живота; ВВ — восходящая ветвь ГОЛ.

Внутренняя косая мышца образует средний слой брюшной стенки, к которому сверху прилегает наружная косая, а снизу — поперечная мышца живота. При этом два глубоких слоя могут быть отдифференцированы друг от друга по различному направлению хода мышечных волокон, которые тесно взаимосвязаны. Последнее делает необходимым разделение их скальпелем.

После рассечения кожи и клетчатки их сдвигают в сторону и маркируют мышечный лоскут, латеральный край которого проходит по подвздошному гребню. Первый разрез делают параллельно краю ребра чуть латеральнее края прямой мышцы живота. Волокна внутренней косой мышцы отсекают, и мышцу поднимают в медиально-латеральном направлении. При этом становится видна восходящая ветвь ГОА. Затем лоскут отсекают от подвздошного гребня, изолируя его на сосудистой ножке.

Мегалоскуты. Наиболее частым вариантом пахового мегалоскута является одновременное использование поверхностных и глубоких огибающих подвздошную кость сосудов для обеспечения достаточного питания кожно-фасциальной части комплекса тканей.

Общая характеристика. К преимуществам лоскутов из бассейна ГОА относят возможность пересадки значительных по размерам участков костной ткани при относительно большой длине сосудистой ножки и значительном диаметре питающих сосудов.

В то же время существенным недостатком крыла подвздошной кости является его кривизна, в связи с чем возникают проблемы при пластике дефектов длинных трубчатых костей, размеры которых превышают 10 см.

Возникновение краевого дефекта тазового кольца может привести к развитию послеоперационной грыжи. Травма расположенных в бассейне ГОА нервов может стать причиной стойкого болевого синдрома. Описана слабость бедренного нерва. Наконец, существен и косметический дефект.

Паховые мегалоскуты, включающие обе сосудистые системы (ПОА И ГОА)

Опубликованные данные о высокой частоте краевых некрозов кожи при пересадке кожно-костных лоскутов, питаемых ГОА, свидетельствуют о том, что сосудистый бассейн этого пучка способен включать лишь относительно небольшие участки кожно-жировой ткани. Иными слонами, наличие значительной но величине кожио-фасциальный части лоскута превращает его в мегакомплекс тканей и требует создания дополнительных источников питания.

Этим источником может быть поверхностная система сосудов (ПОА). Так, включение в паховый кожно-костный лоскут двух систем сосудов (поверхностной и глубокой) с наложением дополнительного артериального анастомоза на ПОА позволило W. Stock и соавт. (1991) снизить частоту краевых некрозов кожи с 40% до нуля. Аналогичные операции с успехом выполняли и другие хирурги.

Целесообразность использования второго сосудистого пучка в каждом конкретном случае может быть определена путем выделения кожно-костного комплекса тканей на двух сосудистых пучках с последующим пережатием ПОА. Если питание через глубокий пучок достаточно для питания кожного лоскута, то анастомозируют только сосуды глубокого пучка. В противном случае дополнительно анастомозируют и поверхностную артерию.

По данным G.Taylor и соавт. (1979), шансы кожного лоскута на выживание значительно повышаются при наложении дополнительного венозного анастомоза между включаемой в лоскут поверхностной огибающей подвздошную кость веной и веной воспринимающего ложа.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия