Оценка результатов реплантации и реваскуляризации пальцев и кисти

19 Января в 20:10 847 0


Оценка результатов реплантации и реваскуляризации пальцев и кисти осуществляется в два этапа и представляет значительные трудности вследствие существенных различий в возрасте больных, локализации и характере повреждений.

Ближайшие результаты оценивают на первом этапе по частоте приживления участков тканей с нарушенным кровообращением. Этот показатель всегда выше при неполном отчленении пальцев (кисти), а общий процент успешных вмешательств с ростом мастерства хирургов достигает 80—90 (табл. 27.6.2).

Таблица 27.6.2 Ближайшие результаты реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти по данным литературы.
Ближайшие результаты реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти по данным литературы.

Со временем специалисты пришли к заключению, что приживление сегмента конечности без восстановления его функции следует считать неудачей реплантации. Поэтому процент успешных сосудистых операций при травмах кисти и пальцев с нарушением периферического кровообращения может служить лишь промежуточным критерием их эффективности.

Окончательные результаты. Окончательные исходы реплантации (реваскуляризации) пальцев и кисти (второй этап оценки) определяют в отдаленные сроки по степени восстановления функции конечности. Для этого может быть использована специальная методика, разработанная и опубликованная А.Е.Белоусовым и Н.Г.Губочкиным в 1984 г.

Критериями функциональных исходов были избраны: 1) общий объем активных движений (ОАД) пальца в градусах; 2) степень восстановления кожной чувствительности; 3) восстановление трудоспособности пациентов. Каждый из этих критериев оценивается в баллах:
«отлично» — 6,
«хорошо» — 5,
«удовлетворительно» — 2,
«плохо» — 1.

Интегральный показатель восстановления функции (ипв) является суммой трех составляющих показателей, градация оценочных баллов которых - 6, 5, 2, 1 - подобрана таким образом, чтобы при определении ипв сохранялась монотонность оценочного ряда при максимальном соответствии реальных результатов показателям ИПВ.

Общий объем активных движений. На II—V пальцах ОАД оценивают как отличный при значении 180° и более, что соответствует у большинства людей сумме нормальных движений в двух суставах пальца из трех (рис. 27.6.10). Такой объем движений на практике достигается только при сохранении функции пястно-фалапговых суставов и обеспечивает участие пальца во всех видах захватов кисти. ОАД в пределах 126—179° оценивают как хороший, так как при этом палец сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций. Удовлетворительный ОАД (55—125°) позволяет использовать палец только для большого захвата. ОАД менее 55° оценивают как плохой.

Схема градаций общего объема активных движений пальцев при оценке исходов реплантации и реваскуляризации.
Рис. 27.6.10. Схема градаций общего объема активных движений пальцев при оценке исходов реплантации и реваскуляризации.
а — для II—V пальцев; 6 — для I пальца (объяснение в тексте).

Особая роль I пальца в функции кисти предполагает для него и особое содержание градаций ОАД (рис. 27.6.10, б): даже лишенный активных движений в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, он настолько улучшает функцию кисти, что это позволяет отказаться от таких оценок, как «удовлетворительно» или «плохо». Хорошим считают ОАД I пальца в пределах 44°, а отличным в 45° и более.



Чувствительность пальцев оценивают как отличную, когда восстанавливаются все ее виды, включая наиболее тонкий — дискриминацию двух точек (менее 15 мм). Только при этом условии палец, как известно, сохраняет возможность участия в тонком, чувствительном захвате.

При хорошей оценке имеются все виды чувствительности кожи за исключением дискриминационной. На кисти отсутствуют явления раздражения.

Удовлетворительная оценка предполагает наличие глубокой чувствительности и частичное восстановление поверхностной болевой и тактильной чувствительности, что обеспечивает использование пальца при работе и предупреждает его случайные травмы.

Наконец, плохая оценка ставится при наличии только глубокой чувствительности или при анестезии пальца.

Трудоспособность может быть признана отличной, когда сохраненный палец активно используется на работе и в быту.

Хорошая оценка восстановления трудоспособности предполагает достаточно активное использование пальца в трудовом процессе, но в ограниченном масштабе. Удовлетворительная градация данного критерия применяется, когда лечение не привело к достаточному восстановлению трудоспособности больного, однако палец в какой-то степени используется при работе и в быту. Наконец, неудовлетворительной считается трудоспособность пациента, если сегмент практически не используется при работе и в быту и даже мешает больному.

При вмешательстве на нескольких пальцах степень восстановления их функции оценивают отдельно, тем более что вид повреждения,' его локализация и содержание операции могут быть различными на каждом сегменте. При более проксимальных уровнях травмы целесообразно определять средние показатели всех указанных критериев.

Общие результаты (ОР) считаются отличными, если каждый из критериев функции оценен на «отлично» (ИПВ 18 баллов). ОР определяют как хороший, когда каждый или хотя бы один из использованных критериев оценен на «хорошо» (ИПВ 15—17 балов). Удовлетворительную оценку ОР применяют, когда все или хотя бы один из критериев функции оценены «удовлетворительно» (ИПВ 6—14 баллов). Наконец, общий результат лечения считают плохим, если хотя бы один из критериев восстановления функции оценен неудовлетворительно (ИПВ 5 баллов и менее).

Исходы сохраняющих операций при травмах пальцев и кисти, по данным автора, представлены в табл. 27.6.3.
Как видно из таблицы, отличные и хорошие результаты восстановления функции пальцев составили 44,2%, а в целом положительные — 87,2%.

Таблица 27.6.3 Общие результаты восстановления функции пальцев кисти после ихреплантации и реваскуляризации
Общие результаты восстановления функции пальцев кисти после ихреплантации и реваскуляризации

Установлено, что функциональные результаты сохраняющих операций определяют три основных фактора: 1) особенности травмы (ее механизм, уровень и тяжесть); 2) опыт хирурга и его готовность выполнить экстренную повторную операцию при тромбозе сшитых сосудов; 3) индивидуальные особенности пациента (возраст, диаметр сшиваемых сосудов, психологическое состояние и пр.).

Наилучшие функциональные результаты реплантации и реваскуляризации пальцев достигаются при травмах на уровне средних фаланг, а наихудшие — при отчленениях на уровне проксимального межфалангового и пястно-фалангового суставов.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия