Особенности пересадки кровоснабжаемых трансплантатов

13 Января в 13:42 719 0


Общая характеристика метода

В начале XX в. A. Carrel (1906) в эксперименте на собаках впервые осуществил свободную пересадку петли тонкой кишки с брыжеечными сосудами на шею животного и успешно подключил сосуды трансплантата к сосудам шеи. Однако лишь через 60 лет, с началом бурного развития микрохирургии, появились первые экспериментальные работы, свидетельствующие об эффективном решении проблемы сохранения жизнеспособности крупных участков тканей при их свободной пересадке с наложением микрососудистых анастомозов.

В 1972 г. D. McLean и Н. Buncke впервые выполнили операцию данного типа в клинике, успешно закрыв частью большого сальника обнаженные в результате травмы кости черепа человека. В последующем поток подобных сообщений быстро увеличивался, отражая огромный интерес специалистов к новому методу.

В настоящее время использование микрохирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки разнообразных комплексов тканей практически в любую область человеческого тела и дает в руки специалистов принципиально  новые возможности.

Одной из основных особенностей операций этого типа является их исключительная техническая сложность: они требуют от хирурга не только безупречного владения элементами микрохирургической техники, но и универсальной подготовки во многих областях хирургии. Второй важной особенностью свободных пересадок комплексов тканей являются их значительная трудоемкость и длительность. Продолжительность операций обычно колеблется от 5 до 14 ч (а иногда и более), в среднем составляет 8—9 ч и уменьшается с накоплением опыта хирурга.

Многие вмешательства отличаются тяжестью, которую определяют значительная кропопотеря, наличие обширных доступов и длительность анестезии.

При высоком проценте приживления трансплантатов (90 и более) обращает на себя внимание большая частота повторных операций, выполняемых в срочном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях. По данным ряда авторов, она достигает 20—30%. С одной стороны, это может быть связано с недостаточным опытом выполнения подобных вмешательств, с другой — характеризует сложность преодоления многочисленных трудностей, с которыми сталкивается хирург.

Наконец, эти операции имеют особый морально-психологический аспект. Для больных с неудовлетворительными результатами предшествующих неоднократных вмешательств, а также для пациентов, лечение которых другими методами невозможно, аутотрансплантация тканей может стать последней надеждой на восстановление функции конечности. Для них неудача может стать настоящей трагедией.

Показания к операциям

Пересадку кровоснабжаемых аутотрансплантатов считают показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Неоправданное расширение показаний к операциям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство. Поэтому необходимым условием для принятия обоснованного решения является знание хирургом традиционных методов пластической хирургии.

В настоящее время имеются сообщения о пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей пациентам в возрасте от 9 лет до 91 года. Однако продолжительность операции, ее проведение одновременно на нескольких сегментах, часто значительная кровопотеря и введение большого количества лекарственных средств являются для организма больного серьезным испытанием. Поэтому выполнение крупномасштабных вмешательств целесообразно преимущественно у лиц молодого возраста.

Планирование операций

Исключительная сложность, значительная частота осложнений и возможность сокрушительных неудач — вот те реальности, которые требуют тщательного планирования свободных пересадок комплексов тканей. Это — искусство, которое требует большого опыта и определяет успех вмешательства.

Оценка возможностей хирурга. Хирург имеет моральное право на выполнение сложного вмешательства лишь в тех случаях, когда он достаточно опытен, досконально изучил микрохирургическую анатомию донорской и реципиентной областей, обеспечен необходимым для проведения операции оснащением и отработал ее технику на трупах. Хирургический авантюризм в этой области может привести к самым печальным последствиям.

Выбор трансплантата. Правильный выбор трансплантата для закрытия определенного дефекта у конкретного больного — сложный и важный вопрос. При его решении учитывают: 1) объективные требования, предъявляемые к тканям, в норме образующим поврежденную у пациента зону; 2) конкретные характеристики различных донорских областей; 3) объективную и субъективную (больным) оценку вероятного донорского дефекта; 4) пол, возраст пациентов и их индивидуальные требования. Как показывает опыт, достаточная свобода выбора обеспечивается в тех случаях, когда хирург владеет пересадкой 15—20  различных видов трансплантатов.

Размеры трансплантата и вариант его включения в кровоток. В большинстве случаев размеры трансплантата могут быть определены до операции. При этом учитывают величину замещаемого дефекта, толщину и сократимость лоскутов, а также возможность развития их отека в послеоперационном периоде. При недостаточных размерах комплекса тканей избыточное натяжение швов может привести к развитию краевых некрозов на его периферии и даже к сдавлению питающих лоскут сосудов.

При избытке пересаженных тканей усложняется задача закрытия донорского дефекта, а в последующем возникает необходимость проведения корригирующей операции. Чаще всего при пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов их размеры увеличивают на 1,5—2 см на каждые 10 см дефекта. В некоторых случаях альтернативным подходом может быть взятие заведомо недостаточного по ширине лоскута (что позволяет закрыть донорский дефект местными тканями) с его последующей дермодистракцией с помощью аппарата Илизарова.

Выбор определенного трансплантата, его размеры и форма часто зависят от того, к каким сосудам его планируется подключить в зоне дефекта. При наличии выбора хирург должен стремиться к тому, чтобы калибр реципиентных сосудов и сосудов трансплантата значительно не различался, чтобы их анастомозирование   не  требовало   пластики   и чтобы переключение реципиентного пучка на трансплантат (при сшивании сосудов по типу «конец в конец») не привело к значительному нарушению кровообращения  на периферии конечности.

В противном случае следует планировать другие варианты подключения трансплантата (по типу «конец в бок», с использованием аутовенной вставки с боковой ветвью). Следует предусмотреть возможность проведения  пластики сосудов.

«Планирование» неудач. В связи с гипотетической возможностью неудовлетворительного исхода любого, тем более очень сложного, хирургического вмешательства весьма важным является планирование (если это возможно) дополнительного варианта закрытия существующего дефекта тканей на случай неудачи. В этой ситуации приходится возвращаться к традиционным методам пластической хирургии. Так, взятие пахового лоскута при его свободной пересадке на кисть или предплечье целесообразно проводить с контралатеральной по отношению к очагу поражения стороны, так как при гибели трансплантата останется возможность закрытия дефекта несвободным паховым лоскутом  с  одноименной стороны.

В связи с особой сложностью микрососудистого этапа вмешательства и проведением его иногда в исключительно сложных условиях (несоответствие диаметров сшиваемых сосудов, отсутствие подходящих для анастомозирования артерий и вен и пр.) хирург должен помнить о возможностях атипичного включения лоскутов в кровоток. Эти нестандартные решения могут дать липший шанс на успех в тех случаях, когда классические подходы исключены.

Общая техника операций

Взятие трансплантата. Во многих случаях, когда размеры и форма трансплантата заранее точно известны, его взятие может быть выполнено отдельной бригадой хирургов одновременно с вмешательством на очаге поражения. При взятии комплекса тканей из отдаленных от корня конечности областей его выделение на сосудистой ножке часто облегчается при обескровливании операционного поля с помощью жгута  или   пневматической манжетки.

В ходе этого этапа необходимо максимально сохранять сосудистые связи различных участков трансплантата. Это достигается временным подшиванием краев кожи к фасции или мышце. Вследствие того, что кожа с клетчаткой в составе кожно-мышечиого лоскута чаще всего имеют сегментарный тип артериального снабжения, ширина не связанного с мышцей ее участка на краях трансплантата не должна превышать 2—3 см, на протяжении которых обычно может быть обеспечено ее достаточное питание.

Данный этап завершается выделением комплекса тканей на изолированном сосудистом пучке, что дает хирургам возможность убедиться в достаточном кровоснабжении комплекса. Затем может быть закрыт донорский дефект тканей. Для уменьшения предстоящего периода ишемии трансплантата пересекать его сосудистую ножку целесообразно лишь после того, как сосуды реципиентной зоны будут максимально подготовлены к анастомозированию. В тех случаях, когда требуется пластика сосудов, аутовенозные вставки целесообразно вначале анастомозировать с реципиентными сосудами и лишь после этого пересекать сосуды трансплантата.



Пересадка трансплантата и его включение в кровоток. Перед наложением сосудистых микроанастомозов для предупреждения их случайных повреждений трансплантат необходимо фиксировать несколькими швами к окружающим тканям. Прецизионное выполнение сосудистого шва — важнейшее условие успеха операции. Однако примерно в 35% случаев эффективное решение задачи восстановления кровотока в пересаженных тканях требует проведения  микрососудистой  пластики.

Жизнеспособность тканей трансплантата сохраняется при достаточном артериальном притоке. Его величина может быть тем больше, чем значительнее размеры взятого комплекса тканей. На артериальный приток оказывают непосредственное влияние соотношение диаметров сшитых сосудов, уровень перфузионного давления в артерии реципиентного ложа, величина венозного оттока, гидростатического давления и другие факторы. При прочих равных условиях максимальные значения артериального притока достигаются в тех случаях, когда диаметр артерии трансплантата равен или меньше диаметра артерии  воспринимающего ложа.

Адекватный венозный отток является важнейшим условием сохранения жизнеспособности трансплантата и проявляется отсутствием или незначительным отеком пересаженных тканей. Чем больше число и калибр сшитых вен трансплантата, тем его венозный дренаж лучше. Исключением из последнего правила является пересадка малых по объему участков тканей, взятых на питающих сосудах крупного калибра (например, лоскут из второго межпальцевого промежутка стопы, выделенный на тыльной артерии стопы и сопутствующих ей венах).

Каждая из сшитых в этом случае вен может оказаться слишком крупной, так как абсолютная величина объема крови, протекающего через трансплантат в единицу времени (и соответственно оттекающего через Beiry), сравнительно невелика. При ее постоянном значении линейная скорость кровотока будет обратно пропорциональна четвертой степени радиуса сосуда и поэтому может быть в несколько раз ниже нормы. В данной ситуации более выгодно анастомозировать лишь одну из вен трансплантата, так как шов второй вены, снижая давление в венозной системе, может привести к уменьшению скорости кровотока до критического уровня и к тромбозу микроанастомоза.

При оценке показателей венозного оттока следует помнить о том, что признаки венозной недостаточности отмечаются в послеоперационном периоде в большинстве случаев. Это может быть связано и с прекращением оттока крови через подкожную венозную сеть. При недостаточном диаметре и числе сшитых вен во всех случаях развивается значительный отек тканей трансплантата.

К моменту включения трансплантата в кровоток необходимо иметь нормальные показатели артериального давления у пациента, при снижении которых возможны тромбоз микроанастомозов и удлинение периода ишемии тканей.
Заключительный этап операции. Одной из задач заключительного этапа операции является оптимизация контакта трансплантата с воспринимающим ложем. В связи с тем, что после восстановления кровотока в пересаженных тканях развивается их отек, в некоторых случаях окончательные размеры взятого с небольшим избытком лоскута определяют через 20— 30 мин после снятия сосудистых клемм.

Плотное соприкосновение тканей трансплантата и реципиентного ложа обеспечивается прежде всего профилактикой образования гематом, что достигается тщательной остановкой кровотечения и правильным дренированием раны с активной аспирацией раневого содержимого.

Предупреждение сдавления сосудистой ножки, и в частности вен трансплантата, является второй важной задачей хирурга. Это нередкое осложнение может возникать при пересадке имеющих значительную толщину лоскутов в область с меньшей толщиной мягких тканей: наложение кожных швов в месте выхода сосудов из трансплантата может стать причиной сдавления вен, которое, усиливая отек, приводит к еще большей компрессии сосудов. Критерием опасного уровня нарушения венозного оттока является исчезновение  кожного рисунка трансплантата.

Для предотвращения сдавления вен, помимо правильного определения размеров лоскута и иссечения избытка жировой клетчатки по его краю, во многих случаях целесообразно сформировать дополнительный отрог кожи с клетчаткой в месте перехода сосудистой ножки трансплантата в ткани воспринимающего ложа, что в связи с постепенным уменьшением поперечного сечения лоскута не вызывает неравномерного усиления давления его тканей на сосудистый пучок при отеке.

При завершении вмешательства важно не допустить сдавления сшитых сосудов и тканей трансплантата под действием веса конечности, а также повязкой. Эта опасность наиболее велика при пересадке комплексов тканей на заднюю поверхность голени, пяточную область, заднюю поверхность локтевого сустава и плеча.

В этих случаях целесообразно подвесить конечность   к  балканской   раме   на   1—2 дугах для скелетного вытяжения либо наложить простейший аппарат для чрескостной фиксации. Несоблюдение этого важного правила чревато  тяжелыми последствиями.

Критериями «нормы» для каждого трансплантата являются клинические показатели состояния кровообращения в нем (цвет кожи, скорость капиллярного ответа на точечное прижатие тканей), определяемые после полного выделения лоскута из тканей, но до пересечения его сосудистой ножки (при нормальных показателях общей гемодинамики). После пересадки эти показатели могут изменяться в зависимости от многих факторов. Однако лишь при их стабильном удовлетворительном характере операция может быть закончена. При необходимости на операционном столе может быть произведено исследование газов крови или других показателей, характеризующих состояние кровообращения. Поэтому часть поверхности пересаженных тканей должна быть открыта и доступна наблюдению.

Ранний послеоперационный период. Окончание тяжелой и многочасовой операции часто не освобождает хирурга от эмоционального напряжения, а расслабление и потеря бдительности чреваты поздней диагностикой острых нарушений кровообращения трансплантата, тем более, что наиболее опасный в этом отношении период (первые 12 ч после вмешательства) обычно приходится на вечер и ночь. Поэтому важную роль в обеспечении постоянного контроля за проходимостью сшитых сосудов играет применение приборов для  мониторного слежения.

Постоянное наблюдение за состоянием кровообращения в трансплантате должно проводиться дежурным врачом и специально обученным средним медицинским персоналом в течение всего опасного периода, когда острое нарушение питания комплекса тканей может привести  к его гибели.

Экстренное повторное вмешательство на сосудах показано лишь при полной блокаде артериального или венозного кровотока. Вторым весьма эффективным и в то же время почти единственно доступным консервативным способом быстрого регулирования кровообращения комплекса тканей является изменение гидростатического давления в тканях за счет изменения положения конечности, на которую пересажен трансплантат.

Так, приподнимая конечность, можно уменьшить артериальный приток и одновременно улучшить венозный отток, и наоборот. При недостаточном венозном оттоке от трансплантата необходимо придать конечности возвышенное положение. Если венозный отток близок к нормальному, то в некоторых случаях конечность целесообразно несколько опустить, выбрав тот уровень, при котором венозное давление в тканях трансплантата несколько повышено.

Это не приводит к развитию значительного отека тканей, но снижает опасность тромбоза венозных анастомозов за счет умеренного расширения вен при увеличении показателей объемного кровотока в тканях. Опускание конечности также приводит и к расширению артерий, что может быть использовано для устранения спазма артерии трансплантата.

Коррекция нарушений в свертывающей системе крови больного достигается проведением динамического контроля за показателями гемокоагуляции и при наличии показаний — проведением антикоагулянтной терапии. При относительно большом калибре сшиваемых сосудов (1,5—2 мм и более) большинство хирургов не используют антикоагулянты прямого действия, но придают важное значение улучшению реологических свойств крови путем введения низкомолекулярных декстранов и применения дезагрегантов в первые 2 нед после операции.

Переход больного в вертикальное положение, особенно после пересадки комплекса тканей на нижнюю конечность, сопровождается развитием отека тканей трансплантата, что при снятии швов в обычные сроки может привести к расхождению краев раны. Поэтому в ходе вмешательства нужно уделять особое внимание точному сопоставлению краев кожной раны, а швы снимать через 3 нед и позже, лишь после образования достаточно прочного дермо-дермального рубца при постепенном увеличении вертикальной  нагрузки  на конечность.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия