Основы техники наложения микрососудистого шва (пластики)

15 Января в 13:44 2368 0


Подготовка сосуда к наложению шва. Прецизионное выполнение сосудистого шва возможно лишь в том случае, когда хирург хорошо видит концы сосуда. Поэтому правильный доступ, обеспечивающий свободу действий oпeратора, является важным условием успеха вмешательства. Использование ранорасширителей и держалочных кожных швов освобождает руки ассистентов и облегчает работу на сосудах. Вмешательство необходимо проводить на «сухом» операционном поле, что достигается тщательной остановкой кровотечения. При необходимости можно использовать жгут или пневматическую манжетку.

Ведущий принцип сосудистого шва — соединение сосудов с нормальной стенкой, что достигается иссечением их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, субадвентициальные кровоизлияния. Нарушение этого принципа приводит к тромбозу микроанастомозов. В ходе микроманипуляций сосуд можно удерживать пинцетом только за периадвентициальную ткань. Любое воздействие на его внутреннюю поверхность неизбежно сопровождается образованием дефектов эндотелия, которые могут стать очагами образования тромбов.

Концы сосуда должны быть сопоставлены без натяжения (с незначительным натяжением). Несоблюдение этого важнейшего требования приводит к уменьшению просвета сосуда, развитию артериального спазма и тромбозу. Должны быть исключены перекрут по оси и перегиб сосуда.

Заключительным ответственным моментом этого этапа операции является тщательное иссечение адвентиции на концах сосуда, так как эта рыхлая ткань, проникая в его просвет при проведении иглы и нити, создает опасные источники тромбообразования. Кроме того, попадая между лапками пинцета при захвате нити, наружная оболочка сосуда может значительно затруднить завязывание узлов.

Ручные методы наложения сосудистого шва, Простой круговой шов. Наибольшее распространение в клинической микрохирургии сосудов получил ручной круговой шов. В связи с тем, что непрерывный шов может приводить к сужению анастомоза, его применяют главным образом при соединении более крупных артерий и вен. При наложении микроанастомозов большинство хирургов используют узловой шов.

Среди его различных вариантов одно из ведущих мест занимает предложенная J. Cobbett (1967) методика «асимметричной биангуляциш с наложением двух держалочных швов через 120° по окружности сосуда (рис. 17.3.1, а). Ее основным преимуществом считают уменьшение опасности повреждения противоположной стенки сосуда при проведении иглы и шовной нити на участке между держалками, так как натяжение последних не вызывает сближения противоположных стенок сосуда.

Методика наложения ручного микрососудистого шва с двумя держалками через 120 (а) и 180 (б) по окружности, а также последовательность наложения микрошвов
Рис. 17.3.1. Методика наложения ручного микрососудистого шва с двумя держалками через 120 (а) и 180 (б) по окружности, а также последовательность наложения микрошвов (объяснение в тексте).

При различном диаметре концов сосуда и косом направлении его продольной оси по отношению к оператору предпочтение может быть отдано наложению держалок через 180° по окружности. Это практически исключает ошибочное расположение держалочных швов, хотя при их натяжении противоположные стенки сосуда сближаются.
T.Harashina (1977) на опыте выполнения 700 микроанастомозов показал, что эта техника дает отличные результаты при определенной последовательности наложения швов (рис. 17.3.1, б).

Для того чтобы не проколоть противоположную стенку сосуда при проведении последних 1—2 швов, в его просвет вводят концы притуплённого пинцета или петлю-противоупор. После наложения шва № 6 узел не затягивают, а нить обрезают, оставляя более длинные концы. Затем накладывают швы № 7 и 8. Последним завязывают узел шва № 6.

Во многих случаях используют прием T Fujino (1975), который состоит в пересечении лишь одной из ножек лигатуры после завязывания узла. Тяга за вторую приводит к отодвиганию друг от друга стенок сосуда (рис. 17.3.2).

Методика наложения микрососудистого шва по T.Fujino.
Рис. 17.3.2. Методика наложения микрососудистого шва по T.Fujino.
а — последовательность наложения швов; 6 — момент операции.

Независимо от применяемой методики шовная нить должна проходить через все слои сосудистой стенки при расположении отдельных стежков на одинаковом расстоянии друг от друга. В момент завязывания узла необходимо избегать значительного сдавления стенок сосуда, которые должны лишь плотно соприкасаться. Практически это достигается путем затягивания узла настолько, чтобы просвечивающий через стенку сосуда шов имел форму колечка и не выступал из тканей при потягивании нити. В противном случае нарушается питание компрессированных тканей, что приводит к образованию тромбогенных участков некроза, эндотелизация которых наступает лишь через длительное время.

В связи с тем, что каждый шов, повреждая сосудистую стенку, повышает опасность тромбоза, их число должно быть минимальным, обеспечивающим герметичность анастомоза. Величина межшовных промежутков зависит от диаметра сосуда, толщины сосудистой стенки, диаметра нитей и перфузионного давления в сосуде. На артерии чем крупнее сосуд и толще его стенка, на тем большем расстоянии друг от друга могут быть наложены швы. Их количество и кровотечение из межшовных промежутков можно уменьшить, обернув зону шва пластиковой «манжеткой» и прижав ее клипсой на 3 мин после восстановления кровотока.

При анастомозировании вен, имеющих более тонкую растяжимую стенку и низкое перфузионное давление, точность сопоставления концов сосудов имеет еще большее значение, несмотря на то, что число швов, необходимое для герметизации анастомоза, может быть небольшим. Однако при минимальном количестве швов сопоставление стенок сосудов может быть неточным, что делает возможным отложение в этой зоне тромботических масс.

Между тем особенно важно сопоставить края сосуда при различной толщине сосудистой стенки, что часто встречается при пластике сосудов. Таким образом, хирург должен накладывать на вену столько швов, сколько необходимо для максимально точного сопоставления ее стенок. На артерию диаметром около 1 мм обычно накладывают 6—7 швов, на вену такого же диаметра — 8—10 швов.

Другие методы наложения рунного шва.

Опасность сужения анастомоза и случайного захвата противоположной стенки сосуда при наложении швов, по предложению ряда хирургов, может быть исключена путем временного введения в просвет артерии или вены (через дополнительный боковой разрез либо через ветвь) полимерных трубок соответствующего диаметра.

Можно использовать и стержни из биологических материалов (желатин, коллаген), которые растворяются через несколько минут после восстановления кровотока. Однако в связи с опасностью повреждения интимы и дополнительной травмы сосудистой стенки данная методика распространения не получила.

Наложение швов на сосуды различного диаметра. При анастомозировании сосудов различного калибра основные технические трудности связаны с несоответствием внутреннего диаметра сосудов, толщины и твердости стенки.

Неточное сопоставление стенок артерий и вен приводит к образованию турбулентных потоков крови в зоне шва, что создает опасность тромбоза микроанастомоза.

В случае небольших различий в диаметре (не более чем в 1,5—2 раза) могут быть использованы следующие варианты сосудистого шва:
1) с косым пересечением меньшего по величине сосуда; при этом угол плоскости среза по отношению к его продольной оси не должен быть значительным, так как образование деформации нарушает ламинарный ток крови;

2) путем расширения конца меньшего сосуда микропинцстами или микробужами с последующим наложением швов по одной из приведенных выше методик;

3) методом телескопического внедрения концов сосудов, что, по данным ряда хирургов, обеспечивает высокую проходимость микроанастомозов (рис. 17.3.3).

Сопоставление концов сосудов разного калибра при их сшивании путем телескопического внедрения.
Рис. 17.3.3. Сопоставление концов сосудов разного калибра при их сшивании путем телескопического внедрения.

Значительные различия в калибре и толщине сосудов (более чем в 2 раза) делают невозможным использование обычной техники. При отсутствии в этой зоне подходящих для анастомозирования ветвей крупного сосуда данная проблема может быть решена другими путями, из которых можно выделить: 1) использование аутовенозной вставки, уменьшающей различия в диаметрах сосудов (рис. 17.3.4, а); 2) применение аутовенозного трансплантата с подключением к его ветви сосуда малого калибра (рис. 17.3.4, б); 3) вшивание длинного трансплантата, соединяющего сосуд малого калибра с отдаленной ветвью крупного (рис. 17.3.4, в).


Варианты наложения шва на сосуды при значительном различии их диаметров.
Рис. 17.3.4. Варианты наложения шва на сосуды при значительном различии их диаметров.

Сшивание сосудов по типу «конец в бок».

Необходимость соединения сосудов по типу «конец в бок» чаще всего возникает, когда пересечение сосуда и перевязка его дистального конца могут привести к значительным нарушениям кровообращения на периферии. В отличие от анастомоза по типу «конец в конец» образование искусственного тройника всегда в той или иной мере сопровождается нарушением ламинарного тока крови, что в значительной мере определяется соотношением диаметров сшиваемых сосудов, различиями в толщине и качеством сопоставления их стенок, а также углом создаваемой бифуркации и скоростью кровотока. Наиболее благоприятные для функционирования анастомоза условия могут быть обеспечены при сшивании сосудов с небольшими различиями в диаметре (до 2—2,5 раз).

Вопрос о выборе оптимального угла бифуркации пока еще далек от точного решения, Еще в ранних анатомических исследованиях было отмечено, что чем выше асимметричность разветвлений по диаметру сосудов, тем больше угол отклонения тонкой ветви по отношению к толстой. У животных угол слияния большой ветви с малой в большинстве случаев колеблется от 30° до 60°.

Формирование бокового дефекта соответствующей величины и формы может быть облегчено предварительным прошиванием стенки сосуда нитью в центре этого участка (рис, 17.3.5). Последующее сшивание сосудов узловыми швами начинают с задней стенки после наложения двух держалочных швов (рис. 17.3.6), Затем накладывают швы на переднюю стенку и восстанавливают кровоток. Особую роль в выполнении этой технически сложной процедуры играет помощь квалифицированных ассистентов.

Этапы формирования бокового дефекта в стенке сосуда при сшивании сосудов по типу «конец в бок».
Рис. 17.3.5. Этапы формирования бокового дефекта в стенке сосуда при сшивании сосудов по типу «конец в бок».

Этапы наложения сосудистого шва по типу «конец в бок»
Рис. 17.3.6. Этапы наложения сосудистого шва по типу «конец в бок» (объяснение в тексте).

Однако данная методика малоприемлема при сшивании сосудов, имеющих значительные различия в диаметре и толщине стенок (более чем в 2,5 раза), так как при этом невозможно точно сопоставить интиму сосудов. Можно выделить три пути решения этой задачи.

1. Если сосуд малого размера является ветвью достаточно крупной сосудистой магистрали, то он может быть отсечен вместе с овальной формы участком боковой стенки последней. При этом устье сосуда остается интактным (рис. 17.3.7, а). Вшивание выкроенной заплатки в стенку крупного сосуда технически легко выполнимо и в минимальной степени нарушает гемодинамику в тройнике. Для закрытия бокового дефекта, образовавшегося в стенке донорского сосуда, может быть использована аутовенозная заплатка или иссеченный при подготовке крупного сосуда к наложению шва участок его стенки (рис. 17.3.7, б).

Этапы сшивания сосудов по типу «конец в бок» с выкраиванием участка стенки сосуда
Рис. 17.3.7. Этапы сшивания сосудов по типу «конец в бок» с выкраиванием участка стенки сосуда (объяснение в тексте).

2. Может быть выполнена пластика участка крупного сосуда аутовенозным трансплантатом, к ветви которого может быть подключен по типу «конец в конец» сосуд малого калибра (рис. 17.3.8, а). Точное выполнение анастомозов по типу «конец в конец» позволяет сохранить нормальную гемодинамику в реконструированной сосудистой системе. Данная методика может быть использована и при тромбозе устья малого сосуда после обычного формирования тройника.

3. Возможно использование промежуточного звена — аутовенозного трансплантата среднего калибра, к ветви которого может быть подшит по типу «конец в конец» сосуд малого размера (рис. 17.3.8, б).

Варианты сшивания сосудов по типу «конец в бок» при значительном различии в их диаметрах
Рис. 17.3.8. Варианты сшивания сосудов по типу «конец в бок» при значительном различии в их диаметрах (объяснение в тексте)

Наложение механического шва на сосуды. Механический шов накладывают с помощью специальных сосудосшившощих аппаратов. Этот метод получил широкое распространение и предусматривает соединение концов артерий и вен диаметром до 1,3 мм специальными П-образными танталовыми или стальными скобками. В отличие от ручного шва механическое соединение сосудов требует меньших затрат времени, его качество в меньшей степени зависит от мастерства оператора, а для овладения этим способом нужен непродолжительный период времени.

Данный вид шва широко используют при травмах магистральных сосудов, реплантации крупных сегментов конечностей, а также при пересадке эндокринных желез. Однако его применение в пластической микрохирургии ограничивают, во-первых, требующая довольно большого пространства в ране рабочая часть аппарата, а во-вторых — необходимость выделения концов сосуда из тканей на значительном протяжении при использовании относительно больших его участков для разбортовки.

Качество механического шва сосудов малого калибра может быть значительно улучшено при использовании операционного микроскопа.

Бесшовные и комбинированные методы соединения сосудов.

1. Инвагинационный метод соединения сосудов предусматривает использование внешних по отношению к сосуду конструкций (кольцо или трубка), с помощью которых достигается инвагинация одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твердому наружному каркасу.

Последний опыт американских хирургов с использованием колец диаметром 2,5—1,5 мм для анастомозирования сосудов при свободной пересадке сложных комплексов тканей свидетельствует о реальной перспективе данного метода.

Интересно, что среднее время наложения микроанастомоза составило 4 (!) мин, а частота послеоперационных тромбозов у 100 больных не превысила 1,6%.

2. Клеевое соединение сосудов. К преимуществам метода клеевого соединения сосудов относят простоту (он не требует специального инструментария); к недостаткам — образование в тканях барьера из небиологических материалов, возможность развития локального некроза и воспалительных изменений стенки сосуда с последующим образованием аневризмы и развитием тромбоза. По этим причинам метод не получил широкого распространения.

3. Сочетание склеивания сосудов с использованием лазера. Этот метод находится в стадии экспериментальной разработки, однако, по последним данным, применение новых моделей лазеров значительно упрощает операцию и позволяет получить почти 100% проходимость микроанастомозов.

Заканчивая описание методов наложения швов на сосуды и их пластики, выскажем несколько общих положений.
Прежде всего не вызывает сомнений необходимость свободного владения хирургом микрохирургической техникой независимо от его личных предпочтений в выборе метода сосудистого шва (ручной, механический, с помощью колец и т. д.). Ведь подготовка концов сосуда к наложению шва, наложение дополнительных микрошвов при кровотечении из зоны анастомоза, зашивание отверстий в стенке трансплантата после отсечения его боковых ветвей — далеко не полный список ситуаций, преодолимых только «вооруженным» оптикой хирургом.

Во-вторых, отметим, что существует хирургический консерватизм: специалист, отшлифовавший за многие годы технику наложения ручного микрососудистого шва, часто будет и дальше применять этот же метод, несмотря ни на какие аргументы.

Наконец, подчеркнем, что при любой технике наложения сосудистого шва основой для хорошего исхода являются, в конечном счете, личные мануальные способности оператора, нуждающиеся (как и рефлексы спортсменов-профессионалов) в постоянной тренировке. Вероятно, именно это позволило S.Shenaq и соавт. (1995) получить 96,4-процентное приживление свободных сложных лоскутов (в серии из 251 операций), оперируя не с операционным микроскопом, а с бинокулярной лупой.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия