Основные варианты пересадки лоскутов с осевым типом питания

13 Января в 14:08 498 0


Неповторимость многих пластических операций и их творческий характер позволяют выделить лишь самые типичные черты пересадки лоскутов с осевым типом питания. Но даже они исключительно разнообразны. Не касаясь атипичных вариантов включения тканей в кровоток, рассмотрим наиболее частые варианты использования основных видов пластического материала (моно-, поли- и мегалоскутов), а также некоторые особые типы операций (двойные и временные пересадки  комплексов тканей).

Свободная пересадка монолоскутов

Моиолоскугы — это участки тканей, выделяемые в пределах одного сосудистого бассейна единым блоком. Они наиболее подходят для замещения дефектов с простой конфигурацией и поэтому наиболее широко используются в клинической практике в двух основных вариантах: свободном и несвободном. Их включение в кровоток может быть прямым (непосредственное анастомозироваиие с сосудами воспринимающего ложа) и перекрестным (подключение к сосудам контралатеральной конечности).

Прямое подключение свободных монолоскутов. При свободной пересадке монолоскугов с 1-м, 2-м и 3-м типами кровоснабжения питающие их сосуды проходят и окончательно разветвляются  в основном  массиве покровных тканей.

Поэтому в абсолютном большинстве случаев используют их прямое включение в кровоток и накладывают одну пару анастомозов с сосудами воспринимающего ложа. При этом наиболее часто сосудистая ножка располагается проксимально по отношению к дефекту, что при шве по типу «конец в конец» предупреждает ее перегиб (рис. 11.1.1, а).

Однако выделение сосудов воспринимающего ложа в непосредственной близости от дефекта и(или) инфицированной раны (например, препаровка передних большеберцовых сосудов при остеомиелите большеберцовой кости) может быть весьма сложным из-за Рубцовых изменений тканей, с одной стороны, и может ухудшить питание «очага» — с другой. Поэтому в этих случаях предпочтительной может быть обратная позиция комплекса тканей, когда выделение сосудов начинают дистальнес пораженного участка, а его питание сохраняется (рис. 11.1.1, б).

Схема прямого включения монолоскута (1, 2 и 5-й типы кровоснабжения) в кровоток и варианты его расположения
Рис. 11.1.1. Схема прямого включения монолоскута (1, 2 и 5-й типы кровоснабжения) в кровоток и варианты его расположения.
V — всш; Л — артерия; К — центральный край лоскута; К' — периферический конец лоскута (объяснение в тексте).

Вторым вариантом является прямое подключение сосудов по типу «конец в бок», когда непрерывность кровотока в основной питающей магистрали сохраняется (рис. 11.1.1, в). В этом случае в связи с наличием парных комитантных вен одна из них может быть пересечена и соединена с веной лоскута по типу «конец в конец».

Важно подчеркнуть, что все три варианта включении тканей в кровоток целесообразно использовать лишь в том случае, когда пересаживают относительно крупные комплексы тканей. Через них в единицу времени проходит значительный по абсолютной величине объем крови, в связи с чем скорость кровотока в сшитых сосудах достаточно велика.

При пересадке малых объемов тканей на относительно крупных питающих сосудах обычный вариант включения трансплантата в кровоток становится опасным из-за того, что снижение скорости движения крови в питающих сосудах может привести к тромбозу микроанастомозов (рис. 11.1.2, а). Уменьшить эту опасность можно путем формирования сосудистого тройника за счет достаточно крупной ветви артерии и вены лоскута (рис. 11.1.2, б). В этом случае может быть обеспечена высокая скорость  кровотока через анастомозы.



Схема неблагоприятного (а) и благоприятного (б) вариантов включения в кровоток лоскутов малого объема на относительно крупных питающих сосудах
Рис. 11.1.2. Схема неблагоприятного (а) и благоприятного (б) вариантов включения в кровоток лоскутов малого объема на относительно крупных питающих сосудах.
V — вена; А — артерия (объяснение в тексте).

Если же этот вариант реконструкции сосудов невозможен, то целесообразно использовать эффективные методы профилактики тромбоза микроанастомозов, и в частности метод регионарной гепаринотерапии.

При пересадке лоскутов с 4-м типом кровоснабжения, основная сосудистая ось которых проходит транзитом за пределами основного массива тканей, подключение питающей артерии может быть выполнено и с центральной, и с периферической стороны (рис. 11.1.3, а, в). Возможно использование сосудов лоскута в виде вставок (рис. 11.1.3, б). Последний вариант включения трансплантата в кровоток может быть наиболее безопасным при пересадке малых объемов тканей на сосудах крупного калибра и, к тому же, позволяет восстановить непрерывность кровотока в артерии воспринимающего ложа в тех случаях,  когда она уже была повреждена.

Схема вариантов включения в кровоток монолоскутов с 4-м типом кровоснабжения
Рис. 11.1.3. Схема вариантов включения в кровоток монолоскутов с 4-м типом кровоснабжения.
V — вена; Л — артерия; К — проксимальная часть лоскута; К' — дистальная часть лоскута (объяснение в тексте).

Перекрестное подключение свободных монолоскутов. Использование сосудов парной, неповрежденной конечности для перекрестного питания трансплантата целесообразно в двух случаях: 1) при последствиях тяжелых травм, когда в зоне дефекта отсутствуют подходящие для анастомозирования сосуды, и 2) при двойных пересадках, когда источников питания трансплантатов также недостаточно. Такие вмешательства наиболее часто осуществляют при последствиях травм  голени  и стопы.

При формировании перекрестной сосудистой ножки важно обеспечить ее закрытие кожей за счет формирования на этом уровне трубчатого лоскута или использования простого кожного трансплантата. В частности, подкожная вена может быть взята с участком покрывающей ее кожи, а раневая поверхность может быть закрыта расщепленным кожным лоскутом.

Фиксация  конечностей  в  вынужденном положении  обеспечивается   наложением гипсовой повязки либо использованием  аппаратов Илизарова. Тренировка лоскута и отсечение питающей   ножки   осуществляются   по общепринятым схемам. Важно подчеркнуть,   что   данный   вариант пересадки следует использовать лишь  при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа и, соответственно, при возможности относительно быстрого образования сосудистых связей между ложем  и  трансплантатом,  способных самостоятельно обеспечить   питание последнего.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия