Основные варианты пересадки лоскутов с осевым типом питания. Пересадка мегакомплексов тканей

13 Января в 14:34 704 0


Пересадка мегакомплексов тканей

Мегакомплексы тканей представляют собой совокупность двух или нескольких монокомплексов или моно- и поликомплекса, границы которых выходят за пределы бассейна одного сосудистого пучка и при пересадке которого необходимо обеспечить питание через две сосудистые ножки. Показания к их пересадке возникают при обширных дефектах мягких тканей и костей. Мегалоскуты могут быть выделены в различных анатомических зонах  (табл. 11.4.1).

Таблица.11.4.1. Донорские зоны для взятия мегакомплексов тканей и их характеристики
Донорские зоны для взятия мегакомплексов тканей и их характеристики

Возможны несколько вариантов использования мегалоскутов, длина которых может достигать 45 см и более. Прежде всего путем отсроченного формирования периферической части лоскута он может быть превращен в монокомплекс тканей и пересажен на одном источнике питания.

При пересадке мегалоскутов одна из сосудистых ножек иногда может быть представлена только артерией (например, при пересадке дельтовидно-лучевого лоскута с хорошо развитой поверхностной венозной сетью) или только веной (при неразвитой сети поверхностных вен, например, в наружных лоскутах бедра).

Конкретное содержание сосудистого этапа уточняется по ходу операции и предусматривает три основных варианта:
1) свободную  пересадку комплекса;
2) использование островкового мегалоскута с его периферической реваскуляризацией через 2-й  сосудистый пучок;
3) пересадку (транспозицию) мостовидного лоскута с сохранением двух сосудистых ножек.

Свободная пересадка мегалоскутов осуществляется с подключением сосудов лоскута к дпум различным источникам, однако при циркулярных дефектах тканей конечности вторая сосудистая ножка либо один из ее сосудов могут быть подключены к ветвям первой сосудистой ножки.

Пересадка островкового мегалоскута впервые описана японскими хирургами, продемонстрировавшими использование торакодорсального пахового мегалоскута на паховой или торакодорсальной сосудистой ножке с его периферической реваскуляризацией через вторую сосудистую ножку. В техническом отношении это менее сложный вариант операции.

Возможности его использования определяются локализацией дефекта и дугой ротации островкового   мегакомплекса тканей.

Пересадка мостовидного мегалоскута. В 1983 г. J. Katsaros и соавт. использован торакодорсально-паховый мостовидный лоскут размерами 45 x 12 см для закрытия обширного дефекта предплечья. Через 7 сут дистальная сосудистая ножка была отсечена. Лоскут полностью прижил.

Двойные пересадки комплексов тканей

Показания к операциям и их варианты. Одномоментные пересадки двух кровоснабжаемых комплексов тканей, как правило, выполняются в свободном варианте и относятся к операциям наивысшей категории сложности. Показания к ним обычно обосновывают тем, что при двухэтапной пересадке тех же трансплантатов, как правило, необходимо повторное вмешательство на одних и тех же нервах, сосудах, сухожилиях, мягких тканях при высокой вероятности повреждений ранее восстановленных и важных в функциональном отношении   анатомических структур.

Наиболее часто в клинических условиях осуществляют следующие виды двойных пересадок: 1) пересадка пальцев с обеих стоп на беспалую кисть (трансплантация вторых пальцев, блоков двух-трех пальцев и сочетание этих операций); 2) пересадка пальца стопы на кисть или части пальца в сочетании с другими комплексами тканей, необходимыми для реконструкции поврежденного сегмента; 3) пересадка костных трансплантатов (билатеральная пересадка малоберцовой кости, паховых кожно-костных лоскутов); 4) трансплантация кости в сочетании с мягкотканным лоскутом; 5) пересадка двух мягкотканных лоскутов (два торакодорсальных лоскута, два лучевых лоскута, и другие сочетания).

Включение в кровоток. Возможны два основных варианта включения трансплантатов в кровоток: с их подключением к одному и к двум сосудистым пучкам. В последнем случае зависимость питания трансплантата только от своего источника повышает общую надежность операции, хотя ее сосудистый этап может быть не менее сложным. Однако необходимость использования сразу двух сосудистых пучков воспринимающего ложа может существенно ухудшить кровоснабжение периферических отделов конечности. Поэтому во многих отношениях использование лишь одного источника питания может оказаться предпочтительным, несмотря на то, что от проходимости питающих сосудов будет зависеть судьба уже двух комплексов тканей. При реализации сосудистого этапа возможны два основных варианта реконструкции сосудистой системы:


1) использование V-образных аутовенозных вставок;
2) подключение сосудов второго трансплантата к сосудам первого.

В первом случае одна из венозных вставок должна быть сходящейся (для пластики вен), а вторая — расходящейся (для пластики артерий) с соответствующим расположением клапанов и калибром сосудов (рис. 11.5.1). Если найти сходящуюся вставку можно относительно легко, то расходящуюся (тем более соответствующего калибра) — весьма сложно. И эта задача еще более усложняется у пациентов с невыраженной поверхностной венозной сетью. В связи с этим важную роль играет предоперационная маркировка сосудов.

Схема направлений кровотока (указаны стрелками) при подключении двух трансплантатов к одной паре сосудов через Y-образные вставки. V - вена; Л - артерия.
Рис. 11.5.1. Схема направлений кровотока (указаны стрелками) при подключении двух трансплантатов к одной паре сосудов через Y-образные вставки. V - вена; Л - артерия.

При подключении сосудов второго трансплантата к сосудам первого количество накладываемых микрососудистых анастомозов по сравнению с предыдущим вариантом уменьшается на одну треть, что значительно сокращает продолжительность операции.

С учетом микрососудистой анатомии для подключения второго лоскута могут быть использованы крупные ветви сосудистой ножки первого комплекса (например, огибающие лопатку сосуды при пересадке торакодорсального лоскута на подлопаточном сосудистом пучке; коммуникантная подошвенная ветвь тыльной артерии стопы при пересадке вторых пальцев стоп и др.).

Другой вариант может быть использован при пересадке сложных кожных лоскутов 4-го типа, сосудистая ось которых вынесена за пределы кожио-фасциальпой части комплекса тканей (лучевой, локтевой, малоберцовый и другие кожно-фасциальные лоскуты.

В этом случае в связи со значительной возможной длиной питающих сосудов первого трансплантата второй лоскут может быть включен в кровоток на большом удалении от питающих сосудов воспринимающего ложа. Наиболее подходящим для этого является лучевой  лоскут предплечья.

Схема вариантов подключения сосудов второго трансплантата к сосудам первого
Рис. 11.5.2. Схема вариантов подключения сосудов второго трансплантата к сосудам первого (объяснение в тексте).

В ходе каждого вмешательства хирург должен быть готов к любому из вероятных вариантов включения комплекса тканей в кровоток. Они должны быть заранее спланированы и обеспечены оптимальными тактическими решениями. В частности, при использовании аутовенозных вставок они должны быть подключены к сосудам реципиентного ложа до момента отсечения сосудистой ножки первого трансплантата.

Соответственно период ишемии второго лоскута должен начинаться лишь после того, как предназначенные для его питания сосуды будут готовы к анастомозированию. К этому моменту второй трансплантат уже должен быть выделен из тканей второй бригадой хирургов (если  это возможно).

Временные эктопические пересадки комплексов тканей

При тяжелых травмах конечностей с нарушением периферического кровообращения (в том числе при полных и неполных отчленениях) возможны ситуации, когда реплантация (реваскуляризация) отчлененной части (или комплекса тканей) нецелесообразна из-за высокого риска развития осложнений в связи с обширным загрязнением и разрушением тканей   воспринимающего ложа.

В 1986 г. M.Godina и соавт. описали временную эктопическую пересадку отчлененной кисти на заднебоковую поверхность грудной клетки и в паховую область. После вторичного заживления культи уже в благоприятных условиях была выполнена пересадка комплекса тканей  на культю.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия