Основные принципы хирургического закрытия ран и варианты их реализации

13 Января в 20:32 1110 0


Принципы закрытия ран

Возможность первичного заживления раны, а следовательно, и вероятность образования качественного рубца зависят от степени реализации современных принципов закрытия раны.

К  ним относятся:
1) точное сопоставление и плотное соприкосновение стенок раны на всех ее этажах без значительного  натяжения  на линии швов;
2) удержание слоев кожной раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (до 3  мес со дня операции);
3) сохранение кровообращения в тканях, образующих стенки раны, на удовлетворительном уровне;
4) минимальное воздействие швов на поверхность кожи.

Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны предусматривают наличие относительно ровных и соответствующих друг другу по площади раневых поверхностей, что позволяет зашить рану с сохранением незначительных по объему раневых полостей.

Важнейшую роль играет и Отсутствие значительного натяжения на линии швов. Несоблюдение этого правила в лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем — к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.

Отметим, что реализация этого важного принципа в полной мере зависит от подготовки хирурга, с одной стороны, и от наличия необходимого оснащения — с другой. Отсутствие разнообразных видов шовного материала, недостаточное освещение операционного поля и пренебрежение хирургом даже простыми средствами увеличения делают реализацию этого  принципа проблематичной.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца. Данный принцип, с позиции современной хирургии, имеет особенно большое значение, так как он ориентирует хирургов на получение оптимального кожного рубца.

Решение этой задачи целиком и полностью зависит от удержания слоев кожной раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (3—6 мес). Это достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого  происходит в  поздние сроки.

Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны. Как известно, при сильном затягивании хирургических нитей с захватом в шов значительного участка тканей их сдавление приводит к локальному нарушению кровообращения, развитию очагов некроза, а в последующем — к появлению рубцовых перемычек, пересекающих основной рубец на уровне каждого стежка. Такие рубцы, повсеместно встречающиеся в хирургической практике, свидетельствуют об отсутствии современных стандартов качества хирургического  закрытия раны.

Значительное натяжение тканей на линии швов, нарушение кровообращения в тканях, образующих стенки раны, могут привести к развитию более распространенных некрозов и ведут к нагноению раны. Критерии достаточного кровообращения в коже хорошо известны.

Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи предполагает наложение швов таким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто — только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования особой техники наложения швов и гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения.

Особое значение реализация этого принципа приобретает при закрытии ран у больных, имеющих склонность к образованию гипертрофических  и  келоидных рубцов.

В зависимости от конкретных условий, рассмотренные выше принципы закрытия ран могут реализовываться по-разному (табл. 12.5.1).

Таблица 12.5.1. Особенности реализации принципов закрытия ран в зависимости от реальных условий
Особенности реализации принципов закрытия ран в зависимости от реальных условий

Закрытие ран в идеальных условиях

При свободном и точном сопоставлении краев раны, а также ее расположении в соответствии с линиями Лангера принципы закрытия раны легко реализуются при минимальном количестве дермо-дермальных швов. Более того, при небольших, относительно неглубоких ранах в связи с полным отсутствием натяжения на линии швов отличный косметический эффект достигается при использовании только лейкопластырной повязки. Удержание слоев раны в положении плотного соприкосновения необходимо лишь на короткий период эпителизации раны и образования непрочного рубца.

При отсутствии натяжения тканей, образующих стенки раны, в полной мере сохраняется кровообращение в них, которое может остаться достаточным даже при резком его снижении. Вот почему хирург иногда вынужден отказаться от наложения швов на края длинных лоскутов с резко сниженным кровоснабжением и оставлять их свободно лежащими в ране. Именно этот подход лежит в основе метода открытого ведения ладонных ран кисти при операциях по поводу контрактуры Дюпюитрена.


Закрытие ран в благоприятных условиях

При эластическом сокращении тканей и расхождении стенок раны их плотное соприкосновение достигается  путем  поэтажного наложения швов. Точное сопоставление дермального слоя требует применения средств оптического увеличения (бинокулярная лупа или даже операционный микроскоп) и соответствующего шовного материала.

При несоблюдении этого принципа края раны могут быть сведены неполностью, что приведет к образованию более широкого и грубого рубца. Отметим, что при благоприятных условиях постоянное эластическое натяжение тканей невелико и легко нейтрализуется наложенными швами. После их удаления оно продолжает действовать на кожный рубец. Это делает необходимым удержание дермального слоя краев раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца, что достигается использованием шовного материала, рассасывание которого происходит в сроки до 6 мес и позже (этилон, пролен).

В благоприятных для заживления раны условиях натяжение тканей на линии швов не приводит к значительному снижению кровоснабжения тканей и не играет существенной роли.

С практической точки зрения, большое значение имеет тот факт, что при идеальных и благоприятных условиях точное сопоставление краев раны может быть достигнуто без наружного шва.

Высокий уровень прецизионности этой процедуры обеспечивает дермо-дермальный удаляемый шов, который накладывают нитью № 6/0-7/0.

Закрытие ран в неблагоприятных условиях

Если стенки раны можно сблизить только после их широкой мобилизации либо путем перемещения местных лоскутов, точное сопоставление краев кожной раны часто возможно лишь в неполной мере из-за значительного натяжения тканей на линии швов. В этих условиях удержание краев раны внутренними швами в течение всего периода образования прочного рубца приобретает особо важное значение.

Существенно повышается и риск развития локальных нарушений кровообращения в тканях, которое по краям раны всегда снижается.

Следует отметить еще одну важную особенность, характерную для ран, зашиваемых со значительным натяжением: при формировании и перемещении местных лоскутов общая длина разрезов кожи значительно увеличивается. Поэтому принцип точного сопоставления краев кожной раны с минимальным воздействием на поверхность кожи в значительной степени теряет свой смысл по двум причинам: во-первых, его соблюдение существенно удлиняет операцию.

Во-вторых, значительное удлинение линии шва (а значит, и длины будущего рубца) создает дополнительный косметический дефект, по сравнению с которым нарушение микрорельефа поверхности кожи на уровне рубца выглядит уже не столь важным.

Закрытие ран в крайне неблагоприятных условиях

Если рану закрывают путем пересадки тканей, взятых из удаленных анатомических областей, то точное сопоставление краев пересаженного лоскута с тканями по краю дефекта может быть резко затруднено и даже невозможно из-за различий в толщине тканей. Эта проблема возникает всегда при пересадке дерматомного лоскута и, как правило, при пересадке кровоснабжаемых кожных трансплантатов. Необходимость длительного удержания краев кожной раны в положении соприкосновения возникает лишь в особых случаях, что зависит прежде всего от анатомических особенностей зоны повреждения.

Так, приживление и реорганизация кровоснабжаемых комплексов тканей, пересаженных на голень и стопу, происходят в условиях повышения гидростатического внутритканевого давления, возникающего при вертикальном положении тела больного. Это ведет к отеку пересаженного комплекса тканей и расхождению краев кожной раны при раннем снятии кожных швов. Для предупреждения этих осложнений целесообразно использовать внутренние швы, удерживающие края раны в течение нескольких месяцев после операции.

Однако их наложение требует длительного времени, что может оказаться неприемлемым при выполнении сверхдлительных реконструктивных операций. В то же время при пересадке комплексов тканей в некоторые анатомические области (лицо, кисть, шея и другие открытые участки тела) все современные принципы закрытия ран сохраняют  свое значение.

Подчеркнем, что при пересадке лоскутов с правильно избранными размерами натяжение кожи на линии швов минимально. Это позволяет добиться неосложненного заживления раны даже при близком к критическому снижении уровня кровообращения в пересаженных тканях. В связи с тем, что при пластике обширных дефектов тканей всегда создается значительный косметический дефект, принцип наложения кожных швов с минимальным воздействием на поверхность кожи имеет значение лишь при пересадке комплекса тканей на лицо и открытые участки тела.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия