Основные факторы, влияющие на заживление ран и процессы формирования рубцов

13 Января в 20:29 3998 0


Все факторы, влияющие на заживление раны и характеристики рубца, могут быть разделены на две группы: общие и местные (схема 12.3.1).

Основные факторы, влияющие на процессы формирования рубца
Схема 12.3.1. Основные факторы, влияющие на процессы формирования рубца.

Общие факторы

Среди общих факторов наибольшее влияние на процесс заживления раны оказывают возраст больного, его иммунный статус и наследственные факторы.

Возраст пациента. Хорошо известно, что активность процессов регенерации наиболее высока в детстве и молодом возрасте, когда восстановление поврежденных тканей идет очень быстро. В зрелом возрасте процессы репаративной регенерации тканей значительно более инертны, а в пожилом возрасте еще больше замедляются.

Наследственный фактор. Биологически детерминированные реакции организма на образование ран имеют у каждого человека свои генетически обусловленные особенности. Эти процессы запускаются посредством нейрогуморального влияния, и от их индивидуальной скорости, содержания и взаимодействия зависят скорость образования и качество рубца. Клиницистам хорошо известно, что на заживление раны существенно влияют состояние фибробластического  ростка,  активность  работы надпочечников и концентрация в крови их гормонов, а также многие другие факторы, базовые характеристики которых закреплены генетически.

Иммунный статус пациента. От состояния иммунной системы во многом зависит процесс заживления раны. При повреждении кожи в ране сразу же развивается воспаление, направленное на отграничение некротической ткани и антимикробную защиту. Образующееся при этом скопление нейтрофильных лейкоцитов не позволяет генерализоваться инфекционному процессу.

В дальнейшем проникновение в кровь продуктов тканевого распада с измененной и неизмененной антигенной структурой ведет к пуску иммунного ответа: образованию антител и сенсибилизированных лимфоцитов. На следующем этапе наблюдается макрофагальнофибробластическая кооперация, когда взаимодействие между макрофагами и фибробластами носит ярко выраженный индивидуальный характер и, в конечном счете, определяет показатели продукции коллагена.

При смещении равновесия в кооперации этих клеток может наблюдаться недостаточность коллагеногенеза, которая проявляется образованием атрофических рубцов с более благоприятными клиническими показателями. Гиперпродукция коллагена приводит к образованию грубых рубцов, которые при крайней степени этого процесса могут стать  келоидными.

Местные факторы

Все местные факторы, влияющие на заживление ран и формирование рубца, можно условно разделить на две группы: 1) не зависящие от хирурга и 2) определяемые его субъективным выбором.

Не зависящие от хирурга факторы возникают при ранах травматического происхождения,  а факторы,  определяемые хирургом, характерны для ран, наносимых скальпелем (табл. 12.3.1). Подчеркнем, что хирург активно воздействует и на рану травматического происхождения, создавая в ней в процессе лечения новые условия, определяющие ход раневого процесса. И наоборот, именно объективно существующие особенности травматической раны (расположение, размеры и пр.) ограничивают возможности хирурга и во многом определяют алгоритм  его действий.

Таблица 12.3.1. Основные факторы, влияющие на результат заживления раны и формирование рубца
Основные факторы, влияющие на результат заживления раны и формирование рубца

Не зависящие от хирурга факторы, определяющие заживление ран травматического происхождения.

Локализация ран. Локализация ран во многом влияет на форму будущего рубца. Это связано с тем, что в каждой анатомической области кожа имеет свои особенности строения, отличается по толщине и архитектонике подкожного жирового слоя, особенностями кровоснабжения и другим показателям.

Кровообращение в стенках раны. Сосудистый фактор в процессе заживления ран — один из самых значимых, так как сосуды являются не только системой доставки кислорода в ткани, но и средством транспортировки камбиальных элементов. Поэтому, чем выше уровень кровоснабжения тканей, образующих стенки раны, тем быстрее идет процесс ее заживления.

Как известно, наиболее развита капиллярная сеть кожи лица и головы. Поэтому в этих зонах раны заживают относительно быстро, особенно если хирург создал условия для благоприятного заживления.

Если же кровоснабжение стенок раны недостаточное, то возникает опасность появления очагов некроза, что может привести к нагноению. При снижении кровоснабжения, даже при первичном заживлении раны, рубец формируется замедленно, созревает позднее и качество его хуже.

Характер повреждения. Наиболее благоприятными, с прогностической точки зрения, являются резанные раны, при которых раневой канал обычно узкий и края его легко смыкаются. При правильном их сопоставлении раны заживают первичным натяжением с образованием   малозаметных рубцов.



Наименее благоприятными являются ушибленные и особенно огнестрельные, а также минно-взрывные раны. Их прежде всего отличают значительная зона некроза тканей, более сложная форма, наличие в раневом канале ниш и полостей, расположенных на разных этажах раны. Кроме того, при данных видах травм всегда образуется первичный дефект тканей. Наконец, стенки раневого канала содержат очаги потенциального некроза, распространенность которого может быть значительна при нанесении ранений высокоскоростными ранящими снарядами.

Масштабы повреждения тканей определяются длиной, поперечными размерами и глубиной раны, от которых, в свою очередь, зависят возможности хирурга создать условия для благоприятного заживления раны, опасность развития нагноения и, конечно, характеристики   будущего рубца.

Важно отметить, что при некоторых локализациях травм (с повреждением магистральных сосудов, проникающими ранениями грудной клетки и т. д.) и, особенно, при обширных ранениях массивная кровопотеря и шок могут существенно ухудшить общий фон, на котором проходят процессы заживления ран.

Таким образом, местные факторы влияют на общие, а общие факторы, в свою очередь, определяют течение процессов  на  местном уровне.

Местные факторы, определяемые хирургом.

Хирург, планируя расположение, длину, форму и глубину раны, руководствуется в своем выборе многими факторами. При оптимальных решениях и высоком уровне хирургической техники первичное заживление ран с образованием благоприятных рубцов можно прогнозировать с высокой степенью точности даже при операциях исключительного масштаба

Всесторонний анализ позволяет выделить три основные группы факторов, влияющих на качество заживления раны:
— расположение раны и ее отношение к силовым линиям кожи;
— способ хирургического  закрытия раны;
— способы  и  качество дренирования.

Расположение раны  и  ее отношение к линиям Лангера. В 1862 г. Лангер впервые описал линии кожи, и сейчас уже всем известно, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям. Если эти направления совпадают, то рубец будет менее заметным. Чем больше отклоняется ось раны от линий Лангера, тем хуже становится характеристика рубца.

Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно оси движения мышц. Если эти движения происходят в различных направлениях, то оптимальным направлением разреза будет равнодействующая этих движений. Линии Лангера на кисти и над суставами соответствуют направлению сгибательных складок, на лице — морщинам.

Сложнее определить линии Лангера в тех зонах конечностей и туловища, где морщины и естественные складки отсутствуют. В этом случае может быть использован простой тест. Хирург двумя руками сдвигает участки кожи в изучаемой зоне навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складочки, параллельные друг другу, то направление движения рук совпадает с движением мышц, а складки соответствуют правильному расположению разрезов. Если параллельные складки не возникают, а морщинистость несистематическая, неопределенная, то направление выбрано неверно.

При неправильно выбранных направлениях разреза могут образоваться гипертрофические рубцы. Если их просто иссечь и сшить кожу заново в этом же направлении, то результат может получиться таким же. Изменение направления кожного рубца с помощью Z-пластики приближает его к направлению линий Лангера и делает возможным  его растяжение.

Способы хирургического закрытия раны.

В настоящее время известны десятки вариантов соединения тканей и тканевых структур (сухожилий, нервов, сосудов) хирургическими швами с использованием самых разнообразных материалов (от рассасывающихся в течение нескольких дней до длительно остающихся неизменными). Предложено более десятка способов проведения нитей через кожу (простой и обратный узловые швы; вертикальный и горизонтальный матрацные швы; непрерывный внутрикожный шов и т. д.).

Важно отметить, что каждый из способов проведения кожной нити реализует принципы закрытия кожной раны по-разному и поэтому имеет определенные показания. Однако хирурги далеко не всегда следуют принципам закрытия раны. Это происходит по разным причинам, как объективного (отсутствие нужного шовного материала), так и субъективного характера (недостаточная подготовка хирурга, недооценка значения качества шва для пациента в будущем). Можно выделить два принципиально различных подхода хирурга к задаче закрытия кожной раны: 1) упрощенный (недифференцированный) подход и 2) высокодифференцированный.

При упрощенном подходе хирурги используют в качестве шовного материала то, что у них есть под рукой. При этом чаще всего применяют один и тот же способ проведения нитей (как правило, простой узловой шов). Нередко результатом такой операции является грубый рубец с поперечными Рубцовыми перемычками.

Высокодифференцированный подход предполагает точную оценку хирургом основных факторов, влияющих на заживление конкретной раны и формирование конкретного рубца. Результатом этого анализа является определение требований к закрытию раны, которые должны быть реализованы в каждом конкретном случае путем использования соответствующего   шовного материала.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия