Основание носа

27 Января в 10:30 6811 0


Основание носа включает в себя колонну и крылья носа. Их эстетическая оценка является начальным этапом построения плана операции.

Эстетические характеристики основания носа

Эстетическая оценка различных характеристик основания носа проводится в различных проекциях.

Во фронтальной проекции оценивают следующие показатели:
1) общая симметрия и форма лица;
2) степень разлета крыльев носа по отношению к медиальному кантусу;
3) индивидуальная симметрия крыльев носа, и в частности уровень оснований, расстояние от средней линии и угол инклинации;
4) ось крыла носа;
5) дно ноздри (размеры, конфигурация, внешний вид);
6) расположение основных точек кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек» (рис. 36.8.1).

Основные точки кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек».
Рис. 36.8.1. Основные точки кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек».
1 — кончик носа — купола; 2 — точка излома колонны — щель крыльев носа; 3 — основание колонны — основание крыльев носа.

В боковой проекции оценивают:
1) общую линию колонны и расположение точки ее излома;
2) носоверхнегубной угол (величина, глубина, расположение подносовой точки);
3) высота и угол наклона верхней губы.

В аксиальной (базилярной) проекции оценивают:
1) общую конфигурацию основания носа (треугольная, прямоугольная, асимметричная);
2) конфигурацию ноздрей — ось, размеры, форму;
3) колонну — позицию, контур, длину;
4) крыльные щели — размеры, асимметрии;
5) крылья  носа — толщину;
6) дно ноздри — конфигурацию, асимметрии.

Кожная часть носовой перегородки

Вмешательство на хрящевом скелете кожной части носовой перегородки носа выполняют исключительно часто. Оно может быть направлено на решение трех основных задач:
1) изменение высоты колонны для коррекции положения кончика носа;
2) укрепление колонны, элементы которой ослаблены в результате операции;
3) коррекция положения и формы колонны, а также ее соотношений с крыльями носа.

Одним из ключевых элементов в решении этих задач является использование хрящевых трансплантатов, имплантируемых в область колонны.

Поддержка кончика носа при значительном увеличении его проекции. Для решения этих задач используют прочный хрящевой трансплантат, который может быть установлен в двух вариантах.

При нормальном состоянии куполов и(или) необходимости умеренного увеличения проекции кончика носа вершина трансплантата должна располагаться ниже уровня куполов, а основание — опираться на переднюю поверхность верхней челюсти. Следствием этой операции является образование относительно жесткого котика носа, что не нравится некоторым больным.

При значительном ослаблении куполов и (или) необходимости существенного увеличения проекции кончика носа при значительном сопротивлении мягких тканей целесообразно использовать прочный реберный трансплантат, основание которого опирается на поверхность верхней челюсти, а вершина (вместе с подшитыми к ней куполами) — в кожу кончика носа.

Укрепление медиальных ножек. Разделение медиальных ножек само по себе значительно ослабляет прочность колонны, что в последующем может привести к уменьшению проекции кончика носа и его ротации вниз. Для предотвращения этого медиальные ножки укрепляют хрящевым трансплантатом. Его длина должна быть меньше длины медиальных ножек. Трансплантат помещают между медиальными ножками и фиксируют поперечными матрацными швами. Предпочтительно наложить два шва на разных уровнях, хотя в некоторых случаях допустим и один шов. При наложении верхнего шва важно не допустить не предусмотренного планом операции сближения куполов.

Коррекция положения, размеров и формы колонны осуществляется с помощью следующих основных приемов:
1) поперечная резекция медиальных ножек больших крыльных хрящей проводится для уменьшения проекции и(или) для ротации кончика носа вниз; в последующем медиальные ножки  укрепляют хрящевым трансплантатом;

2) резекция каудального края медиальных ножек выполняется на последнем этапе операции, когда медиальные ножки (при необходимости) уже укреплены хрящевым трансплантатом; резекция избыточно выстоящего каудального края ножек позволяет придать им правильную форму и тем самым скорректировать линию колонны носа (рис. 36.8.2, а); это может быть необходимо еще и потому, что при резекции и последующем наложении швов на каждую из ножек их каудальные края могут быть смещены по отношению друг к другу;

3) резекция каудального края носовой перегородки, позволяющая в зависимости от уровня резекции (в сочетании с реализацией других приемов) изменить положение долечки колонны либо переместить точку ее излома (рис 36.8.2, б, в);

Некоторые варианты коррекции положения и формы колонны носа.


Рис. 36.8.2. Некоторые варианты коррекции положения и формы колонны носа.
а — резекция каудального края медиальных ножек (МН) для смешения контура колонны в цефалическом направлении; б — резекция каудального края носовой перегородки для изменения точки излома колонны; в — резекция мембранозной (M) и хряшевой (Хр) частей носовой перегородки для ротации кончика носа вверх.

4) заполнение заостренного носоверхнегубного утла и изменение положения основания колонны путем   использования  хрящевых трансплантатов, расположенных в области основания медиальных ножек и переднего носового отростка (рис. 36.8.3);

Схема использования хрящевого трансплантата для изменения глубины носоверхнегубного угла
Рис. 36.8.3. Схема использования хрящевого трансплантата для изменения глубины носоверхнегубного угла.

5) наложение поперечного шва, сближающего основания медиальных ножек, применяется при избыточном углублении носоверхнегубного угла в сочетании с латеропозицией оснований медиальных ножек; сближение последних поперечным швом приводит к выпячиванию контура мягких тканей кпереди и к уменьшению глубины носоверхнегубного угла (рис. 36.8.4); при этом увеличиваются размеры наружного отверстия носового хода, что может сыграть положительную роль при узких наружных отверстиях носовых ходов; поперечный матрацный шов эталоном № 4/0 проводят через два разреза длиной 2—2,5 мм, сделанных на уровне выстоящих под кожей оснований медиальных ножек.

Схема изменения глубины носоверхнегубного угла при сближении оснований медиальных ножек поперечным матрацным швом.
Рис. 36.8.4. Схема изменения глубины носоверхнегубного угла при сближении оснований медиальных ножек поперечным матрацным швом.

Крылья носа

Резекция оснований крыльев носа — относительно частое вмешательство. Показанием к нему является увеличение расстояния между крыльями носа более чем на 2 мм по сравнению с интеркантальным расстоянием. Отметим, что данная величина не является абсолютной, так как хирург должен оценить общую гармонию на лице. Так, при узко и при широко расположенных глазах нормально расположенные крылья носа могут оцениваться в первом случае как широкие, а во втором — как узкие. Поэтому при широких скулах и нижней челюсти несколько расширенные крылья носа могут быть гармоничными и не требуют коррекции.

Если операция целесообразна, то ее выполняют на завершающем этапе ринопластики, когда уже зашиты все раны.

Это важно прежде всего потому, что изменение положения кончика носа существенно влияет на разлет крыльев носа. При использовании открытого доступа крылья носа принимают окончательное положение лишь после наложения швов на кожу по всей длине раны.

В зависимости от состояния крыльев носа и ширины дна ноздри выделяют четыре типа резекции крыльев носа (рис. 36.8.5).

Основные типы операций коррекции крыльев носа
Рис. 36.8.5. Основные типы операций коррекции крыльев носа (объяснение в тексте).

Тип 1 предполагает прямую резекцию основания крыльев носа для уменьшения их разлета. При этом размер ноздри не изменяется.

Тип 2 включает резекцию основания крыльев носа и небольшой порции дна ноздри. Это приводит к уменьшению ее размера.

Тип 3 направлен на значительное уменьшение ширины дна ноздри в сочетании с уменьшением разлета крыльев носа. Это достигается путем иссечения более значительного участка дна ноздри.

Тип 4 показан при значительном расширении крыльев носа за счет ширины дна ноздри. Операция может быть выполнена в двух вариантах. При простой резекции тканей последующее наложение швов на уровне рубца может привести к постепенному увеличению его ширины (рис 36.8.6, а). Более эффективным является выкраивание в области дна ноздри деэпидермизированного лоскута, который внедряют в ткани в сторону колонны и фиксируют к ее основанию (рис. 36.8.6, б, в). Тем самым достигается более надежная фиксация перемещенных тканей при более высоком качестве послеоперационного рубца.

Варианты уменьшения ширины дна ноздри
Рис. 36.8.6. Варианты уменьшения ширины дна ноздри (тип 4).
а — простая резекция дна ноздри; б — в — перемещение деэпидермизированного лоскута.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия