Омолаживающая хирургия верхней части лица

26 Января в 14:07 1931 0


История и показания к операции

В настоящее время установлено, что веки, брови и лоб следует рассматривать как единое целое и составлять план лечения с учетом всего комплекса косметических проблем. Основанием для выполнения операций данной группы являются:
1) выраженные мимические морщины на лбу и в области переносицы;
2) птоз бровей с хорошо выраженными «гусиными лапками» и уменьшением расстояния между бровями  и  верхними веками;
3) более выраженные возрастные изменения в верхней части лица (по сравнению с нижней).

Наиболее часто показания для изолированной подтяжки кожи лба возникают в относительно молодом возрасте у пациентов, индивидуальной особенностью которых является развитие процессов опущения тканей начиная с верхней трети лица. В возрасте 40—45 лет и позже, как правило, есть основания для подтяжки тканей лица на всех уровнях.

Смещение брови вверх и натяжение кожи на висках приводят к расправлению тканей верхнего века, сглаживанию морщин и улучшению контуров глазной щели. Понимание этого стало основанием для выполнения обычной лобно-височной подтяжки. Однако ее результаты были не вполне удовлетворительными как по масштабам вносимых хирургом изменений, так и по срокам их сохранения.

Серьезное улучшение результатов омолаживающих операций на верхней половине лица произошло с началом использования субпериостальной техники, предложенной P.Tessicr в 1979 г.

Данное вмешательство предполагало подъем мягкотканно-надкостничного комплекса тканей окологлазничной, скуловой и верхнечелюстной областей лица вверх путем поднадкостничной отслойки тканей в этих зонах распатором с их фиксацией в положении репозиции постоянными швами.

Впоследствии и другие авторы совершенствовали технику этих операций и рекомендовали ее к использованию.

Однако существенного улучшения позиции тканей достигали далеко не всегда вследствие ригидности смещаемой  вверх надкостницы.

В 1991 г. R. De La Plaza предложил выполнять одномоментную подтяжку тканей лба, височной области и средней трети лица с их разделением между ПМФС и надкостницей. Эта высокоэффективная операция получила название супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица, или подтяжки лобновисочной  околоорбитальной ПМФС.

Подтяжка кожи лба (классический вариант)

Данное вмешательство в изолированном варианте целесообразно прежде всего у более молодых пациентов с возрастными изменениями преимущественно в верхнем отделе лица. При более выраженном птозе тканей предпочтение может быть отдано более обширным вмешательствам.

Техника операции. Коронарный доступ планируют на расстоянии примерно 5—7 см за линией роста волос. Он никогда не является прямой линией, соединяющей височные области (рис. 35.4.1, а, б).

Варианты планирования коронарного доступа при подтяжке лба.
Рис. 35.4.1. Варианты планирования коронарного доступа при подтяжке лба.
а. б — типичный доступ; в, г — расположение центральной части доступа по линии роста волос.

У пациентов с очень короткой стрижкой разрез делают в виде зигзагообразной линии с рассечением кожи в поперечном росту волос направлении (рис. 35.4.2, а). В послеоперационном периоде стержни волос пробивают линию рубца, чем достигается его максимальная маскировка (рис. 35.4.2, б).

Плоскость рассечения кожи в пределах волосяного покрова головы
Рис. 35.4.2. Плоскость рассечения кожи в пределах волосяного покрова головы (объяснение в тексте).

При значительной высоте лба центральный участок разреза кожи смещают к передней линии роста волос (рис. 35.4.1, в, г). В этом случае максимально скрыть послеоперационный рубец позволяет использование следующих хирургических приемов:
1) разрез кожи проходит по передней линии роста волос, повторяет ее изгибы и имеет форму неправильной ломаной линии;
2) рану на этом участке закрывают послойно с наложением следующих видов шов:
а) глубокие разгружающие кожу швы на апоневроз — ПДС № 3/0 (узловые или непрерывные);
б) промежуточные внутридермальные сопоставляющие швы викрилом № 4/0 (узловые или непрерывные);
в) микросопоставляющий непрерывный обвивной шов на кожу этилоном № 6/0, который удаляют не позже 5-го дня.

Разрез кожи выполняют с пересечением сухожильного растяжения черепа (galea aponeurotica), а в височных областях — до глубокой височной фасции. Коронарный лоскут формируют на уровне слоя рыхлой клетчатки, отделяющей надкостницу от поднимаемых тканей.

Отслойку производят скальпелем до уровня надбровных дуг. Далее, в области переносицы, спинки носа и надглазничных сосудисто-нервных пучков ткани прецизионно разъединяют ножницами с идентификацией нервов и мышц, сморщивающих брови. Последние в большинстве случаев подлежат резекции (см. рис. 35.3.26).

При этом следует учитывать, что удаление обширного участка мышц может привести к формированию видимого контурного дефекта тканей. Именно поэтому мышцы следует удалять только в месте их начала у кости. Резекцию мышцы гордецов выполняют еще реже. Ее удаляют (коагулируют) на уровне переносицы на небольшом протяжении.

Избыточная резекция мышцы также приводит к образованию вдавления кожи, трудно поддающегося  косметической коррекции.

Как известно, наличие глубоких горизонтальных морщин в центральной части лба обусловлено работой лобных мышц, удаление которых в ходе данной операции позволяет получить хороший косметический эффект. Однако уменьшение активной мимики лба устраивает далеко не всех пациентов. Именно данное обстоятельство во многих случаях останавливает хирурга в желании получить гладкий и »чистый» лоб. Если необходимость данной процедуры не вызывает сомнений, то резекцию лобных мышц производят следующим образом.

На внутренней поверхности коронарного лоскута размечают один центральный и два боковых участка иссечения мышцы с таким расчетом, чтобы кпереди зона иссечения не доходила до верхнего края глазницы на 1,5 см, а в боковых зонах лба остались две интактные вертикальные полосы тканей, содержащие надглазничные сосудисто-нервные пучки. Как правило, высота резецируемых участков не превышает 3 см. Удаление мышц выполняют скальпелем или электроножом до подкожной жировой клетчатки (см. рис. 35.3.26).

Как альтернатива прямой резекции мышц может использоваться способ пересечения их волокон на нескольких уровнях. Однако данный вариант не позволяет полностью расправить складки и морщины в области лба. Кроме того, сократимость некоторых участков мышц сохраняется, что может привести к несимметричному наморщиванию лба.

После заключительной остановки кровотечения рану промывают растворами антисептиков и коронарный лоскут укладывают в его ложе. Затем с помощью маркировочного зажима определяют длину иссекаемого участка тканей на трех линиях натяжения, которые проходят строго по средней линии лба и кнаружи в обе стороны от нее на расстоянии 5—7 см. Натяжение по центральной линии обеспечивает расправление кожи лба над переносицей и подъем внутренних участков бровей, а натяжение боковых участков лоскута — устранение птоза наружных отделов бровей. Коронарный лоскут фиксируют в обозначенных точках прочными швами с обязательным прошиванием апоневротического слоя (рис. 35.4.3).3атем иссекают кожу между фиксационными швами и без натяжения (!) фиксируют края раны танталовыми швами с помощью степплера.

Схема наложения основных фиксирующих швов на коронарный лоскут при подтяжке кожи лба.
Рис. 35.4.3. Схема наложения основных фиксирующих швов на коронарный лоскут при подтяжке кожи лба.

Дренирование осуществляют активными или пассивными системами. В конце операции накладывают давящую повязку на всю поверхность лба. Скобки снимают через 8—10 дней, а фиксационные швы удаляют через 3 нед с момента операции. При наложении глубоких швов на апоневроз этот срок может быть сокращен до 2 нед.

Супрапериостальная подтяжка тканей верхних двух третей лица

Супрапериостальная подтяжка тканей верхних двух третей лица заключается в подтяжке кожи лба, бровей, а также височной и скуловой областей. Содержание операции обосновывают следующими теоретическими положениями:

1) разделение тканей при субпериостальной технике сопровождается значительной травмой надкостницы и может привести к развитию атрофии  костной ткани;

2) периост неэластичен и при натяжении смещается на относительно малое расстояние; ПМФС же менее прочно фиксирована к надкостнице, чем периост к кости;

3) при субпериостальной подтяжке тканей происходит смещение точек фиксации скуловых мышц вверх вместе с надкостницей; при длительном натяжении тканей это может привести к фиброзу мышечных волокон и уменьшению их сократительной способности, что может отрицательно повлиять на выразительность мимики средней части лица в целом;

4) как правило, получаемое смещение надкостницы в вертикальном направлении недостаточно для расправления тканей в окологлазничной области; улучшение результата может быть достигнуто путем нанесения послабляющих разрезов на надкостнице с частичным наднадкостничным подъемом тканей, что существенно увеличивает травматичность вмешательства;

5) при субпериостальной технике неизбежное смещение точек фиксации мышц требует для закрепления эффекта подтяжки иммобилизации тканей минимум на 2—3 нед, что практически обеспечить невозможно, поэтому сокращение мышц в ближайшем послеоперационном периоде может привести не только к утрате коррекции, но и к сближению точек прикрепления мышц по сравнению с их исходным состоянием;

6) возрастное смещение мягкотканного комплекса вниз под действием силы тяжести происходит над костными структурами, поэтому обратное смещение тканей вверх над надкостницей успешно устраняет глубокие складки лба, эффективно поднимает брови, круговую мышцу глаза с веками, ликвидирует кожно-мышечный птоз в наружной части глазницы и расправляет морщины «гусиной лапки».

В настоящее время супрапериостальная подтяжка верхних двух третей лица считается наиболее эффективной омолаживающей операцией, часто проводимой в сочетании с блефаропластикой. К ее преимуществам относят не только эффективность устранения птоза бровей и кожи лба, но и возможность подтяжки тканей средней части лица. При этом эффект подтяжки в определенной степени передается и на область щек.



Хирургическая техника. Данный вариант коррекции возрастных изменений лица предполагает:
1) подтяжку бровей  и кожи лба;
2) устранение блефарохалазиса (избыточного нависания кожи под бровью над верхним веком);
3) уменьшение выраженности кожных линий надпереносья, в том числе за счет иссечения мышц, сморщивающих брови, и мышцы гордецов;
4) уменьшение поперечных морщин лба, в том числе путем резекции (пересечения) лобной мышцы;
5) эффект ограниченной по величине подтяжки верхней и средней частей щеки;
6) наружную каитопексию;
7) уменьшение выраженности подглазничной борозды;
8) легкую подтяжку кончика носа за счет смещения кожи спинки носа вверх.

Операцию начинают с коронарного доступа с отслойкой тканей над надкостницей в центральной части разреза и над глубокой височной фасцией — в боковых отделах скальпа и лба (рис. 35.4.4, а).

Примерно на 1—2 см кнаружи и вниз от линии прикрепления височной мышцы хирург разделяет ткани сразу над поверхностным листком глубокой фасции, который покрывает межапоневротическое жировое тело височной области (рис. 35.4.4, б). Ткани разъединяют максимально осторожно до уровня передних двух третей арки височно-скуловой дуги с последующим переходом кпереди и вниз на всю поверхность тела скуловой кости.

 Схема и уровень отслойки тканей в лобно-височно-скуловой области при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица.
Рис. 35.4.4. Схема и уровень отслойки тканей в лобно-височно-скуловой области при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица.
1 — глубокая височная фасция; 2— поверхностная височная фасция; 3 — височное жировое тело; 4 — лобная ветвь лицевого нерва; 5 — скуловая дуга.

При нарушении уровня разделения тканей возможно, с одной стороны, повреждение лобной ветви лицевого нерва, проходящего в поверхностной височной фасции, с другой — травматизация жировой ткани, расположенной под поверхностной пластинкой глубокой височной фасции. Отметим, что проникновение инструментов хирурга под поверхностный листок глубокой фасции и последующая отслойка тканей в каудальном направлении являются более безопасным вариантом проведения данного этапа операции (по отношению к лобной ветви лицевого нерва).

Однако неизбежная травматизация жировой клетчатки с последующим рубцеванием тканей сопровождается уменьшением их объема и в некоторых случаях может привести к появлению заметного вдавления над височно-скуловой дугой.

Если одновременно с этим вмешательством выполняют подтяжку кожи лица и шеи, то в височной зоне образуется два уровня разделения тканей: надфасциальный и подфасциальный. Между ними расположен так называемый промежуточный фасциальный слой (mesotemporalis), в котором заключена лобная ветвь лицевого нерва (рис. 35.4.5).

Анатомия промежугочного фасциального слоя височной области.
Рис. 35.4.5. Анатомия промежугочного фасциального слоя височной области.
1—лобная ветвь лицевого нерва и поверхностная височная артерия; 2 — промежуточный фасциальный слой; 3 — глубокая височная фасция; 4-ПМФС.

Разъединение тканей в глубоком слое раны височной области осуществляется до верхнего края орбиты и дуги височной кости. Однако его не следует расширять ниже задней трети арки   височно-скуловой  дуги,  чтобы избежать прямого повреждения лобной ветви лицевого нерва. Далее ткани отслаивают супрапериостально в направлении средней части лица в окологлазничную и скуловую зоны (рис. 35.4.6).

Границы отслойки тканей (пунктир) при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица.
Рис. 35.4.6. Границы отслойки тканей (пунктир) при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица.

В 1 см от наружного угла орбиты находятся перфорирующие сосуды, проходящие от височной мышцы к ПМФС. Их идентифицируют и коагулируют. Еще более каудально и кнаружи обнаруживают височно-скуловой сосудисто-нервный пучок, который следует по возможности сохранить, так как его пересечение ведет к ухудшению чувствительности кожи в височно-скуловой области.

В последующем отслойка тканей может быть продолжена на верхнечелюстную область в направлении щеки. Это относительно безопасное разделение тканей производят над поверхностью верхней челюсти, над зоной прикрепления скуловых мышц и далее в толще жирового тела щеки. С учетом расположения подглазничного отверстия и зоны выхода нижнеглазничного нерва ткани разъединяют тупым способом  ниже точки его проекции.

Важным и обязательным компонентом операции является пересечение прочных фиброзных перемычек в области верхненаружной части глазницы, идущих от ПМФС к надкостнице (рис. 35.4.7). Только после этого бровь становится мобильной и легко смещается вверх.

Схема пересечения связок у верхненаружного края глазницы.
Рис. 35.4.7. Схема пересечения связок у верхненаружного края глазницы.
Стрелки указывают зону отслойки верхнеглазничной точки фиксации ПМФС.

При наличии избыточно нависающего наружного костного края орбиты он может быть резецирован с помощью фрезы. Для этого надкостницу над выступающим верхненаружным участком глазницы приподнимают костным распатором и после субпериостальной обработки  кости укладывают обратно.

При разделении тканей до верхнего края глазницы хирург получает возможность проникновения через фасциальную перегородку, отделяющую полость глазницы от круговой мышцы глаза. Перегородку рассекают непосредственно вблизи костного края, в результате чего в рану выпячивается внутриорбитальная жировая ткань. Избыток последней может быть легко удален, за исключением участка, расположенного на уровне надглазничного сосудисто-нервного пучка. Поэтому внутренний жировой карман верхнего века вскрывают чаще всего в ходе верхней блефаропластики.

В ходе операции идентифицируют и удаляют мышцы, сморщивающие брови, и мышцу гордецов. При необходимости ткани разъединяют над переносицей и спинкой носа, что позволяет устранить в этой зоне опущение кожи и тем самым улучшить позицию кончика носа.

По показаниям может быть выполнено увеличение объема тканей скуловой области с помощью силиконового имплантата. В этом случае каудальная граница разделения тканей в скуловой области должна соответствовать размерам кармана для имплантата.

После формирования лоскута и промывания раны раствором антисептика пространство над скуловой костью дренируют с помощью активной дренажной системы и приступают к фиксации тканей в положении подтяжки. При этом линия натяжения тканей в средней и верхней частях лица должна проходить преимущественно в вертикальном направлении. Перемещение височной части лоскута в краниальном направлении может быть значительным и обычно составляет 2—3 см.

Считают, что избыточное натяжение лоскута может стать причиной нарушения функции лобной ветви лицевого нерва. Отметим, что натяжение лоскута приводит и к смещению наружного кантуса, что при необходимости позволяет придать глазной щели более раскосый вид. В послеоперационном периоде эти явления уменьшаются за счет частичной потери коррекции.

Фиксационные швы накладывают нерассасывающимся шовным материалом (мерсилен № 2/0) в проекции передней линии роста волос височной области (между внутренней поверхностью коронарного лоскута и глубокой височной фасцией).

Как правило, для полного расправления тканей в скуловой и верхнечелюстной областях достаточно 3—4 прочных швов на каждой стороне.

На заключительном этапе операции иссекают избыток коронарного лоскута таким образом, чтобы шов кожи на скальпе был выполнен без натяжения. На рану накладывают танталовые скобки с помощью степплера. Благодаря переносу натяжения на глубокие структуры, на коже формируется тонкий малозаметный рубец, который в процессе созревания не гипертрофируется и не растягивается.

Заключительный этап операции имеет существенные отличия у пациентов с относительно высоким лбом (в среднем более 5,5 см), когда центральную часть доступа располагают по передней линии роста волос.

Результаты

При тщательно отработанной технике данная операция безопасна и значительно более эффективна, чем обычная подтяжка кожи лба. По сути дела, данное вмешательство является лобно-височной подтяжкой и оказывает достаточно существенное влияние на ткани среднего отдела лица, подтягивая их в краниальном направлении. С другой стороны, с течением времени под действием силы тяжести и работы мимической мускулатуры всегда наступает частичная потеря достигнутой коррекции.

Именно поэтому окончательный результат операции оценивают, спустя 6 мес, когда рубцы становятся более зрелыми (рис 35.4.8). Среди типичных осложнагий необходимо отмстить иногда возникающие односторонне парезы лобной ветви лицевого нерва Как правило, это состояние проходит в течение 10—50 дней с момента операции без допога гителы гого лечения.

Фотографии 42-летней пациентки до (а-в) и через 6 мсс (г-с) после супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица и квадрилатеральной блефаропластики.
Рис. 35.4.8. Фотографии 42-летней пациентки до (а-в) и через 6 мсс (г-с) после супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица и квадрилатеральной блефаропластики.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия