Общие принципы выбора метода пластики посттравматических дефектов тканей стопы

25 Января в 18:35 1099 0


Как и в любой другой анатомической области, при пластике дефектов тканей стопы может быть использован весь спектр возможностей пластической и реконструктивной хирургии: от расщепленных дерматомных и местных кожных лоскутов до свободных кожно-фасциальных (-мышечных) комплексов тканей. Оптимальное решение данной задачи предполагает устойчивость пересаженных тканей к механической нагрузке. Основные принципы такого подхода следующие:

1) предпочтение при замещении дефектов кожи в нагружаемых зонах подошвы следует отдавать иннервируемым кожным лоскутам с подошвы; их использование дает наилучшие результаты; основными донорскими источниками при этом являются средняя ненагружаемая зона подошвы (при расположении дефектов в области пятки и в меньшей степени в нагружаемой области среднего отдела стопы) и островковые пальцевые лоскуты (при дефектах тканей дистального отдела подошвы);

2) при невозможности использования лоскутов, включающих кожу подошвы, из-за определенной локализации дефекта или его слишком больших размеров предпочтительно использовать мышечные лоскуты, поверхность которых закрывают расщепленным кожным трансплантатом; клиническая практика показала, что применение такого подхода дает более хорошие результаты в сравнении с пересадкой кожно-фасциальных или кожно-мышечных комплексов тканей; избыточная толщина последних и чрезмерная смещаемость пересаженных тканей часто приводят к образованию трофических язв; выбор типа мышечного лоскута (на широкой тканевой ножке, островковый или свободный) зависит от локализации дефекта тканей, его размеров и состояния окружающих тканей.

Пластика дефектов тканей стопы различной локализации и размеров

В зависимости от локализации и размеров дефекта мягких тканей стопы для пластики могут быть использованы самые разнообразные донорские источники тканей (табл. 33.1.1).

Таблица 33.1.1. Выбор способа пластики дефекта тканей стопы в зависимости от локализации и типа повреждения
Выбор способа пластики дефекта тканей стопы в зависимости от локализации и типа повреждения

Нагружаемая зона пятки и среднего отдела стопы. В связи со значительной нагрузкой на кожу пяточной области и среднего отдела стопы наилучшие результаты при пластике ее дефектов дает пересадка лоскутов из среднего отдела стопы (ненагружаемая зона). При малых и даже значительных дефектах мягких тканей для этого может быть использован надапоневротический кожно-жировой лоскут на медиально расположенном основании. Он может быть ротирован кзади, перекрывая дефекты области пятки или среднего отдела стопы (рис. 33.1.2). Смещение надфасциального лоскута кпереди нецелесообразно, так как это невозможно без утраты его чувствительности.

Схема ротации медиального надфасциального лоскута на медиально расположенном основании при расположении дефекта тканей в среднем отделе стопы (а) и в пяточной области (б).
Рис. 33.1.2. Схема ротации медиального надфасциального лоскута на медиально расположенном основании при расположении дефекта тканей в среднем отделе стопы (а) и в пяточной области (б).
Л — перемещенный лоскут; Т — южный трансплантат, закрьшающий донорский дефект.

Более значительную дугу ротации имеет срединный (медиальный) 4 лоскут стопы на центральной сосудистой ножке.

При более глубоких дефектах области пятки в него может быть включен участок мышцы — короткого сгибателя пальцев стопы.

Если пересадка срединного кожно-фасциального лоскута по каким-то причинам невозможна, то может быть предпринята пересадка такого же перекрестного лоскута с соседней стопы.



Одним из вариантов пластики является транспозиция одного из местных мышечных лоскутов, которые могут включать короткий сгибатель пальцев стопы, мышцу, отводящую I (или V) палец.

При более обширных повреждениях наилучшие результаты дает пересадка свободных мышечных лоскутов, поверхность которых закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Ненагружаемая зона среднего отдела подошвы. В данную зону может быть пересажена кожа, имеющая любые характеристики, поэтому хирург делает выбор в пользу наиболее простых методов пластики. Так, при закрытии донорских дефектов в этой области хорошие результаты дает пересадка как расщепленных, так и полнослойных кожных лоскутов. Более глубокие дефекты тканей могут быть закрыты свободными кожно-фасциальными (-мышечными) лоскутами либо островковыми мышечными лоскутами, взятыми из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке. Это возможно лишь в тех случаях, когда сосудистые связи подошвенной артериальной сети и тыльной артерии стопы сохранены.

Передний (нагружаемый) отдел подошвы. Значительные сложности представляет пластика дефектов тканей переднего отдела подошвы. При малой величине дефектов могут быть использованы ткани одного из пальцев стопы, выделенные и перемещенные на центральной сосудистой ножке.

Так, лоскутом с латеральной поверхности I пальца стопы, выделенным на латеральном собственном подошвенном сосудисто-нервном пучке, может быть закрыт дефект тканей размерами 2x3 см.

При этом донорский дефект закрывают дерматомным кожным трансплантатом. Мягкие ткани центрально расположенных пальцев могут быть использованы для пластики как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Однако их использование требует удаления остатков пальцев.

При более значительных дефектах возможна пересадка срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке. При этом лоскут теряет свою иннервацию. Однако возможен и другой подход. Так, JAmarante и соавт. включали в лоскут интраневрально выделенные волокна медиального подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в дистальном направлении накладывали межневральный анастомоз с кожным нервом тыла стопы.

Среди других методов пластики возможна пересадка островковых мышечных лоскутов из бассейна передней большеберцовой артерии (на периферической сосудистой ножке) и свободных мышечных лоскутов, покрываемых расщепленным кожным трансплантатом.

Тыл стопы. Тыльная зона сегмента не несет вертикальной механической нагрузки, однако подвержена воздействию обуви. Поэтому качество рубцов в этой области имеет большое значение. Именно по этой причине многие хирурги предпочитают не использовать тыльный лоскут стопы, хотя закрытие дефекта расщепленным кожным трансплантатом позволяет получить заживление раны.

Однако если обнажена поверхность кости, то необходима пересадка тонких кожно-фасциальных либо фасциальных лоскутов, покрываемых расщепленным кожным трансплантатом.

Зоны лодыжек и пяточного бугра. Пластика дефектов тканей в области лодыжек может представить значительные трудности. Малые дефекты тканей могут быть закрыты островковыми мышечными лоскутами из короткого разгибателя пальцев стопы (на центральной сосудистой ножке).

Альтернативой этому является пересадка мышечного лоскута из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке.

Области пяточного бугра и пяточного сухожилия при небольших размерах дефекта (до 3—4 см) могут быть закрыты транспозиционным наружным пяточным лоскутом. Данная зона перекрывается и островковым тыльным лоскутом стопы, длина которого может быть увеличена за счет кожи первого межплюсневого промежутка с включением в лоскут 1-й тыльной плюсневой артерии. При более значительных дефектах тканей предпочтение может быть отдано свободным кожно-фасциальным (-мышечным) лоскутам.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия