Несвободная костная пластика по Илизарову

13 Января в 23:14 1584 0


В 1917 г. Л. А. Розен сконструировал аппарат для наружной фиксации костных отломков, а в 1925 г. сделал об этом сообщение. В нашей стране А. С. Перцовский впервые использовал аппарат внешней фиксации для удлинения конечностей в 1938 г. с фиксацией металлических стержней в кольцах. Однако лишь работами Г. А. Илизарова и его школы в 50—60-х  годах  были  раскрыты большие воз-можности костной пластики, которые могут быть реализованы при микродистракции костных отломков с помощью внешних аппаратов.

Показания. Опыт использования метода несвободной костной пластики по Илизарову свидетельствует о том, что его возможности определяются двумя группами факторов: 1) зависящими от больных и 2) зависящими от хирурга (табл. 13.6.1). Они же влияют и на оценку показаний (противопоказаний) к операциям.

Таблица 13.6.1 Факторы, определяющие возможность эффективного использования метода несвободной костной пластики по Илизарову
Факторы, определяющие возможность эффективного использования метода несвободной костной пластики по Илизарову

Общие факторы, связанные с состоянием больного, могут в значительной степени повлиять на исход лечения. Перед его началом должны быть нормализованы основные показатели гомеостаза. Удлинение костей протекает особенно успешно  при   молодом  возрасте пациентов. Совершенно необходима психологическая готовность больного к длительному и сложному лечению (в течение многих месяцев, и даже более года в зависимости от конкретных условий).

Среди местных условий важнейшую роль играет состояние мягких тканей в зоне костного дефекта. В частности, проведение несвободной костной пластики требует удовлетворительного состояния мягких тканей, покрывающих костные отломки. Поэтому в некоторых случаях одномоментно с наложением аппарата или в качестве отдельного этапа лечения восстанавливают  полноценный   кожный покров.

Понятно, что на длительную стабильную фиксацию костных отломков в аппарате хирург может рассчитывать лишь  в том случае, если остеопороз костных отломков (особенно в эпиметафизарной части  костей)  не выражен.

Необходимым условием использования метода Илизарова для удлинения кости является достаточная длина хотя бы одного из костных отломков, что позволяет выполнить его остеотомию.

Другим важным условием является отсутствие в зоне пересечения кости признаков острой и хронической инфекции (остеомиелит).

В связи с тем, что метод несвободной костной пластики является относительно сложным, необходимо, чтобы хирург имел соответствующее оснащение (комплект аппаратов Илизарова)  и опыт его применения.

Наиболее общими, относительными противопоказаниями к несвободной костной пластике по  Илизарову являются:
1) неудовлетворительное состояние кожи в области дефекта, и в частности наличие обширных, спаянных с костью рубцов;
2) выраженный остеопороз костных отломков;
3) короткие  костные отломки;
4) размеры дефекта, превышающие 8—10 см;
5) наличие остеомиелита, гнойной инфекции;
6) недисциплинированность и психологическая неподготовленность больного к лечению данным методом.

Общие принципы операций. Успех лечения больного в значительной степени определяется возможностью реализации следующих общих принципов, большая часть которых используется    и    при    лечении    методом Илизарова больных с переломами длинных трубчатых костей.

1. Проведение спиц вне сосудов и нервов с минимальной травматизацией сухожилий и мышц. Последнее имеет особо важное значение, так как спица, проведенная через мышцу или сухожилие, блокирует их движение, что может привести к развитию контрактур за несколько месяцев лечения.

Отрицательное влияние спиц на сухожильно-мышечный аппарат проявляется в меньшей степени в зоне прикрепления мышц к костям, где степень смещения тканей при сокращении мышц относительно невелика.

С другой стороны, в средней и особенно в нижней трети сегментов, где амплитуда смещения скользящих структур максимальна, роль проведенных через них спиц может быть особенно неблагоприятной.

2. Достаточная фиксация костных фрагментов достигается в классическом варианте проведением не менее двух спиц через промежуточный фрагмент и наложением на каждый костный отломок двух колец (по две спицы на каждое) (рис. 13.6.1).

Схема классического варианта установки колец аппарата Илизарова при несвободной костной пластике (стрелки указывают направления микродистракции).
Рис. 13.6.1. Схема классического варианта установки колец аппарата Илизарова при несвободной костной пластике (стрелки указывают направления микродистракции).

При относительно коротком промежуточном фрагменте этот вариант фиксации является, как правило, наиболее удобным. Однако при длинном промежуточном фрагменте в ходе микродистракции возможно его угловое смещение в связи с натяжением прикрепляющихся к кости мышц, сухожилий и других анатомических образований. Более жесткая фиксация промежуточного фрагмента может быть достигнута тремя основными путями: 1) установкой дополнительного кольца; 2) фиксацией дополнительной пары спиц на выносных планках и 3) с помощью дополнительной спицы на одном кольце (рис. 13.6.2).

Схема основных вариантов стабильной фиксации относительно длинного промежуточного фрагмента.
Рис. 13.6.2. Схема основных вариантов стабильной фиксации относительно длинного промежуточного фрагмента.
а — двумя парами спиц; б — дополнительной парой спиц на выносных планках; в — тремя спицами в одном кольце.

Весьма трудной задачей является надежное обездвиживание коротких костных отломков, которые к тому же, как правило, остеопорозны. Их фиксация может быть усилена дополнительной третьей спицей, однако более надежными решениями являются фиксация второй пары спиц на выносных планках либо даже обездвиживание смежного сустава с помощью двух дополнительных колец. Возможны и комбинации  этих вариантов  (рис. 13.6.3).

Схема вариантов фиксации короткого костного отломка
Рис. 13.6.3. Схема вариантов фиксации короткого костного отломка.
а — тремя спицами в одном кольце; б — дополнительной парой спиц на выносных планках; в — с обездвиживанием смежного сустава двумя дополнительными кольцами.

При постепенном ослаблении фиксированных в кольцах спиц для их натяжения можно осуществлять сближение (удаление) колец, наложенных  на один отломок.

3. Дозированная дистракция. Дистракцию начинают через 10—12 дней после остеотомии и проводят со скоростью 1 мм/сут дробно, за 4—6 приемов.

4. Нагрузка. на конечность разрешается больному при отсутствии воспалительных изменений тканей в местах прохождения спиц. Ее благоприятное влияние проявляется в нескольких направлениях. Во-первых, предотвращается   развитие   остеопороза   костных отломков.
Во-вторых, обеспечиваются более быстрое образование и последующее созревание костного регенерата. В-третьих, улучшается функциональное состояние нервно-мышечной системы конечности. На заключительной стадии лечения при завершенном перемещении промежуточного костного фрагмента нагрузка на конечность может стать практически полной (ходьба с помощью трости).

5. Отсутствие натяжения кожи в местах выхода спиц во многом определяет отсутствие болевого синдрома и предупреждение развития инфекционных осложнений. Поэтому при перемещении промежуточного фрагмента и возникающем вследствие этого натяжении кожи необходимо ее надсечение под местной анестезией.



6. Регулярная санация кожи в местах выхода спиц проводится 1 раз в 3—4 дня, когда осуществляется смена смоченных в антисептических растворах марлевых шариков, располагающихся в местах прохождения спиц. Положительную защитную роль играют и глухие матерчатые чехлы, защищающие аппарат и кожу от загрязнения.

7. Проведение остеотомии костных отломков с максимальным сохранением питающих сосудов эндоста и периоста достигается использованием узких долот, с помощью которых из минимального доступа пересекают кортикальный слой кости по ее окружности примерно на 2/3. Затем, перемещая наложенные на отломки кольца, переводят краевой перелом в полный. Очень важно в момент образования перелома не допустить значительного смещения костных отломков, что позволяет в значительно большей степени сохранить в этой зоне надкостницу и кровоснабжение образовавшихся фрагментов (по сравнению с остеотомией, нанесенной пилой Джильи). Соответственно возрастает и скорость образования (созревания) костного регенерата. Возможно и проведение закрытой  остеоклазии  с  помощью аппарата.

8. Использование двух и более остеотомии при значительном дефекте кости. Чем значительнее дефект кости, тем больше времени необходимо для формирования регенерата и его перестройки. Практическим хирургам хорошо известно правило: для замещения каждого сантиметра дефекта необходим в среднем 1 мес лечения. Вот почему при наличии длинного отломка можно выполнять две и даже три остеотомии, что позволяет значительно сократить  период лечения  (рис. 13.6.4).

Схема вариантов проведения остеотомии при значительной величине дефекта трубчатой кости
Рис. 13.6.4. Схема вариантов проведения остеотомии при значительной величине дефекта трубчатой кости.
а — при одинаковой длине костных отломков; б — при разной длине костных отломков (темной линией показаны уровни остеотомии, стрелками — направления дистракции).

Основные варианты несвободной костной пластики по Илизарову. Разнообразие вариантов повреждений определяет и различия в выборе конкретной методики несвободной костной пластики. Наиболее широко в клинической практике применяются следующие два варианта несвободной  костной  пластики  по Илизарову.

Резекция и одномоментная стыковка костных отломков с их последующим удлинением
(рис. 13.6.5) применяется при дефектах размерами не более 5—7 см в связи с тем, что сопутствующий сближению отломков эффект гофрирования мягких тканей может привести к нарушению питания последних, с одной стороны, и к значительному косметическому дефекту — с другой.

Схема основных этапов несвободной костной пластики по Илизарову при одномоментной стыковке костных отломков и их последующем удлинении
Рис. 13.6.5. Схема основных этапов несвободной костной пластики по Илизарову при одномоментной стыковке костных отломков и их последующем удлинении.
а — до операции; б — сопоставление костных отломков после резекции их пораженных участков; в — остеотомия периферического отломка и микродистракции; после завершения лечения.

Данная методика, как правило, показана при сочетании дефекта (открытого перелома) кости с нагноением раны, концевым остеонекрозом (остеомиелитом) и дефектом мягких тканей. Резекция и чрескостный остеосинтез костных отломков в этих случаях позволяют путем заведомого укорочения сегмента создать условия для сращения перелома, закрыть обнаженные кости мягкими тканями и обеспечить основу для неосложненного заживления раны. В этом случае спустя 2—3 нед после некрэктомии могут быть выполнены остеотомия костных отломков и их последующее удлинение.

Остеотомия и постепенное удлинение костных отломков путем перемещения промежуточных фрагментов используется при отсутствии очагов инфекции и значительной величине дефекта кости (более 5—8 см), когда одномоментное сближение костных отломков невозможно из-за эффекта гофрирования мягких тканей.

После наложения аппарата и остеотомии костных отломков (рис. 13.6.6) начинают микродистракцию и постепенное перемещение промежуточных фрагментов навстречу друг другу. После достижения их контакта и сращения, а также созревания образовавшихся регенератов анатомическая длина и целость кости восстанавливаются (рис. 13.6.6, в, г).

Схема основных этапов костной пластики по Илизарову при постепенном сближении двух промежуточных фрагментов
Рис. 13.6.6. Схема основных этапов костной пластики по Илизарову при постепенном сближении двух промежуточных фрагментов.
а — после наложения аппарата и остеотомии обоих отломков; 6 -начало сближения отломхов; в — конец сближения отломков; г -после завершения лечения.

При выраженных рубцовых изменениях тканей между отломками их иногда приходится иссекать на завершающем этапе сближения промежуточных фрагментов, без чего последние не удается привести в положение плотного соприкосновения.

Как при первом, так и при втором вариантах костной пластики по Илизарову для сокращения общих сроков лечения могут выполняться две и даже три остеотомии. При неудовлетворительном состоянии мягких тканей над костными отломками предварительно может быть осуществлена пересадка сложных лоскутов с последующей костной пластикой по одной из вышеприведенных схем.

Важно подчеркнуть, что костная пластика по Илизарову является сложной пластической операцией, требующей хорошего знания этого метода и творческого подхода к лечению каждого больного. Наиболее часто вмешательства данного типа выполняются на голени, реже — на  других   сегментах. Однако во всех без исключения случаях эти операции индивидуальны. Они дают наилучшие результаты только в тех случаях, когда весь курс лечения проходит под наблюдением одного специалиста, при условии что больной дисциплинирован и делает все необходимое для достижения желаемого результата.

Исходы операций и осложнения. Развитие метода несвободной костной пластики по Илизарову произвело подлинную революцию в лечении больных с дефектами длинных трубчатых костей. Анализ опубликованных данных и клинический опыт позволяют отметить следующие закономерности в структуре результатов операций этого типа.

Прежде всего исходы лечения ухудшаются с увеличением размеров замещаемого дефекта и, соответственно, размеров регенерата. Параллельно этому возрастает и продолжительность лечения, которая иногда может превышать 1 и даже 2 года. При длительном нахождении аппарата на конечности одной из проблем лечения является развитие воспаления мягких тканей в местах прохождения спиц. При отсутствии должного наблюдения со стороны врача это может закончиться развитием остеомиелита, флегмоны и даже сепсиса.

Другое осложнение — перелом регенерата при его значительной длине. Серьезным отрицательным последствием длительного ограничения функции находящейся в аппарате конечности является развитие тугоподвижности в смежных с дефектом суставах. Так, после устранения диафизарных дефектов бедренной кости почти закономерно развивается разгибательная контрактура коленного сустава, при дефекте большеберцовой кости — контрактура голеностопного сустава. Описано формирование аневризм и артериовенозных фистул вследствие ранения сосудов спицами или развития пролежня стенки сосуда.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия