Несвободная костная пластика по Илизарову в лечении больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости

25 Января в 11:36 1354 0


Показания к операциям и группы пациентов. В огромном количестве научных сообщений, посвященных пластике дефектов больше-берцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого метода.

Однако коллективный опыт многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значительных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.

А.В.Шумило на большом клиническом материале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами, большеберцовой кости.

Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается.

При дефектах большеберцовой кости величиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с помощью ортопедических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илизарова могут быть использованы только для внешней фиксации костных отломков для получения их сращения. В остальных группах пациентов проводится удлинение костных отломков.

Техника и варианты операций. Одноэтапная операция. После радикальной санации остеомиелитического очага выполняют резекцию (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Для увеличения их конгруэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой (рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность контакта костной ткани на 10—25 % и повышает устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствует более быстрому формированию костной мозоли.

Уровни проведения спиц аппарата внешней фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой кости при хирургической санации гнойного очага (б).
Рис. 32.4.15. Уровни проведения спиц аппарата внешней фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой кости при хирургической санации гнойного очага (б).

Операцию завершают остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова.

Двухэтапная операция. При санации гнойного очага в ранние сроки и на фоне воспалительного процесса, а также при обширных дефектах костной и мягких тканей вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом после радикальной хирургической обработки очага костные отломки фиксируют упрощенным по компоновке аппаратом Илизарова с проведением через ткани минимального количества спиц. Это обеспечивает предварительную фиксацию костных фрагментов, достаточную для стихания воспалительного процесса при минимальной дополнительной травме тканей за пределами воспалительного очага (рис. 32.4.16).

Упрощенная компоновка аппарата Илизарова
Рис. 32.4.16. Упрощенная компоновка аппарата Илизарова (объяснение в тексте).

После стихания острых воспалительных явлений отломки большеберцовой кости сближают по следующей методике.

При величине дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как правило, может быть устранен одномоментно. При более значительном расстоянии между отломками их одномоментное сближение опасно из-за хорошо известного хирургам эффекта гофрирования тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации. Для профилактики этого осложнения костные отломки смещают навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. Темп дальнейшего сближения отломков составляет 0,5—1 см/сут в 3—4 приема. Это предупреждает развитие выраженных нарушений кровообращения в тканях поврежденного сегмента.

Через 2—4 нед, после полного сближения костных отломков и стихания воспалительного процесса, приступают ко второму, завершающему, этапу наложения аппарата Илизарова. Он заключается в максимальной стабилизации отломков путем проведения через каждый из них оптимального (по 4—8) числа спиц, компоновки необходимого для жесткой фиксации количества колец (3—4) и остеотомии для последующего удлинения большеберцовой кости.

Остеотомия. При укорочении конечности на 4—8 см для ее удлинения выполняют остеотомию одного из костных отломков. Практика показала, что при расположении дефекта в средней и нижней третях сегмента целесообразна остеотомия в зоне проксимального метафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, а). При расположении дефекта в верхней трети голени — в зоне дистального метафиза или диафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, б).

Расположение уровня остеотомии и регенерата (Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее дефекта (Д).
Рис. 32.4.17. Расположение уровня остеотомии и регенерата (Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее дефекта (Д).
а — дефект кости в средней или нижней трети; б — дефект кости в верхней трети.

При величине циркулярного дефекта большеберцовой кости более 8 см в некоторых случаях могут быть выполнены две остеотомии, предпочтительно проксимального отломка.

Практика показала, что остеотомия костных отломков пилой Джильи имеет существенные недостатки. К ним относятся значительная дополнительная травма кости в связи с полным пересечением внутрикостных сосудов, а также широкое повреждение надкостницы. Значительно менее травматична остеотомия с помощью узкого (0,5 см) долота, которым пересекают преимущественно кортикальный слой кости.

Данную процедуру выполняют из небольшого, до 1 см, разреза. При этом непрерывность некоторых участков надкостницы, а также значительной части внутренних отделов кости сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно и с минимальным смещением костных фрагментов путем воздействия на соответствующие кольца аппарата. Такой подход позволяет сохранить в зоне остеотомии максимальный уровень остеогенетической потенции тканей.

Схема кортикотомии большеберцовой кости узким долотом.
Рис. 32.4.18. Схема кортикотомии большеберцовой кости узким долотом.

Пластика дефектов кожи. Выбор метода закрытия раны определяется многими факторами. В зависимости от конкретных условий раны закрывают путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями или дерма-томным лоскутом, а также путем пересадки островковых и свободных комплексов тканей.

В некоторых случаях раны могут быть закрыты методом дермодистракции, когда хирург проводит лигатуры в дермальном слое края раны и фиксирует их к специальным выносным планкам или штангам. При достаточной мобильности краев раны и их хорошем кровоснабжении последующее перемещение краев раны навстречу друг другу позволяет быстро сблизить их и в последующем наложить вторичные швы.

Техника дистракциошюго удлинения отломков большеберцовой кости. Правила ведения больных. 1. Установка колец аппарата должна осуществляться с учетом возможности возникновения во время дистракции следующих типичных деформаций регенерата: в верхней трети большеберцовой кости с образованием между отломками угла, открытого кзади и кнаружи, а в нижней трети —угла, открытого кпереди и кнаружи. Соответственно при значительной величине дефекта большеберцовой кости базовые кольца должны быть установлены так, чтобы после завершения операции костные отломки находились в положении гиперкоррекции потенциально возможной деформации на 5-15°.



2. Возникновение деформации регенерата, превышающей 8—10°, требует коррекции положения костных отломков с помощью шарниров (2 осевых и 2 направляющих). Коррекцию положения фрагментов большеберцовой кости осуществляют со скоростью до 1 мм/сут в 4 приема.

3. Важнейшей задачей хирурга является недопущение в ходе дистракции сдавления мягких тканей спицами.

Последнее закономерно приводит к возникновению выраженного болевого синдрома и (если не принять мер) к развитию нагноения. Единственной эффективной лечебной процедурой является своевременное устранение натяжения тканей путем рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. В ходе лечения эту процедуру можно повторять неоднократно под местной анестезией.

4. Обязательную часть комплексного лечения составляет профилактика развития сгибательных контрактур коленного и подошвенно-сгибательных контрактур голеностопного суставов.

Методика дистракции. Дистракцию костных фрагментов в зоне остеотомии начинают на 4—6-е сутки после кортикотомии. Режим дистракции на уровне верхней трети большеберцовой кости при формировании первых 3—5 см регенерата должен составлять 1 мм/сут в 4—5 приемов. В дальнейшем темп дистракции регулируют, руководствуясь эмпирически установленным правилом: на рентгенограммах зона «просветления» на участке формирования регенерата (в центральной его части) не должна превышать по протяженности примерно 2 см. В противном случае время минерализации регенерата значительно увеличивается.

В нижней трети большеберцовой кости дистракцию проводят более медленно (по 0,5—0,75 мм/сут в 3—4 приема) в связи со снижением уровня остеогенной регенерации в дистальных отделах голени.

Послеоперационный период. На следующие сутки после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей с дозированной осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 2 нед рекомендуют наступать на оперированную конечность с усилием до 10% от веса тела больного, затем нагрузку увеличивают примерно на 5% от веса каждые 2 нед. Максимальная нагрузка в течение всего срока дистракции составляет, как правило, не более 50% от веса тела. Особое внимание уделяют тому, чтобы во время удлинения конечности ее общая (включая обувь) длина была равной длине противоположной конечности. Это достигается с помощью специальных подстопников, которые изготавливают из плотного пенопласта или пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота подстопника должна быть равна разнице в длине обеих конечностей. В процессе удлинения конечности высоту подстопника уменьшают.

Использование подстопника для выравнивания длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой кости.
Рис. 32.4.19. Использование подстопника для выравнивания длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой кости.

При обучении больных ходьбе с помощью костылей и трости обращают внимание на правильную установку оперированной конечности и формирование правильного стереотипа ходьбы.

Большинству пациентов в послеоперационном периоде может быть рекомендовано физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие отека конечности, уменьшение воспаления тканей и улучшение кровообращения в сегменте.

Перекомпоновки аппарата являются, в сущности, весьма частыми повторными операциями (манипуляциями), в ходе которых осуществляют перепроведение или дополнительное проведение спиц, а также перемонтаж опор и установку шарниров. В зависимости от объема вмешательства его выполняют под местной или общей анестезией.

Необходимость перекомпоновок связана прежде всего с тем, что в процессе дистракции и последующей фиксации костных отломков из-за неравномерной тяги мышц и рубцов нередко возникают вторичные деформации оперированного сегмента на уровне контакта отломков и регенерата. Наш опыт лечения этих пациентов показал, что частота перекомпоновок аппаратов возрастает с увеличением дефекта большеберцовой кости и у больных с размерами дефекта более 8 см достигает 4 раз.

Влияние различных факторов на динамику формирования регенерата большеберцовой кости. К основным факторам, влияющим на сроки и качество формирования регенерата, а следовательно, и на сроки дистракции и стабилизации отломков большеберцовой кости в аппарате внешней фиксации, относятся:
— величина циркулярного дефекта больше-берцовой кости и длина восстанавливаемого регенерата;
— состояние кожи (раны, рубцы, язвы) в зоне костного дефекта;
— развитие местных, в основном гнойных, осложнений;
— стабильность системы «аппарат — конечность»;
— психологический настрой пациентов на длительное лечение.

Наиболее важным фактором является величина циркулярного дефекта большеберцовой кости.

Чем больше величина дефекта, тем более продолжительно лечение. По данным А.В.Шумило , после первых 8 см дистракции костных отломков сроки созревания 1 см регенерата большеберцовой кости и общее время фиксации конечности заметно возрастают (на 25—30 %). В группе больных с циркулярными дефектами более 8 см среднее время пребывания в аппарате составило около 9 мес — (265±40) дней. У 3 пациентов с дефектами большеберцовой кости в пределах 16—20 см общее время фиксации костных отломков в аппарате достигало 13 мес.

Снятие аппарата внешней фиксации. Вопрос о снятии аппарата возникает лишь после того, как по рентгенограммам можно достаточно уверенно сказать о наступившей консолидации костных отломков и о достаточной степени минерализации костного регенерата. Это, однако, не исключает ошибок, результатами которых являются переломы регенерата и повторные переломы в месте контакта костных отломков.

Основной причиной таких осложнений считают развитие острой «перегрузочной болезни» (патологической функциональной перестройки) большеберцовой кости с ее последующим «усталостным» переломом. В настоящее время выработаны следующие правила снятия аппаратов внешней фиксации, позволяющие сделать процесс изменения нагрузки на большеберцовой кости белее безопасным.

1. После принятия решения о снятии аппарата внешней фиксации постепенно, по 1/4 оборота (0,25 мм) в сутки, расслабляют штанги аппарата внешней фиксации при сохранении (!) осевой нагрузки на конечность. В результате этого полное снятие напряжения на несущих штангах аппарата достигается обычно в течение 1— 2 нед.

2. После полного снятия напряжения на штангах аппарата пациент в течение еще 2— 3 нед ходит с прежней нагрузкой на пострадавшую конечность.

3. После этого срока выполняют контрольную рентгенографию и проводят клиническую пробу прочности регенерата и костной мозоли на уровне контакта отломков. Для этого снимают штанги на уровне костного регенерата и на уровне контакта костных отломков, после чего осторожно надавливают на голень в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При отсутствии болевого синдрома и микроподвижности аппарат снимают.

4. После снятия аппарата внешней фиксации больному разрешают постепенно увеличивать нагрузку на оперированную конечность начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 2—3 нед.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия