Нарушения кровообращения в лоскутах как осложнение пластических операций. Профилактика и лечение

23 Декабря в 20:47 752 0


Острые нарушения кровообращения в пересаженных тканях являются одним из наиболее частых осложнений пластических и реконструктивных операций и основной причиной их неудовлетворительных исходов. Полное или частичное прекращение питания участков тканей сопровождается их острой ишемией и при отсутствии адекватного лечения приводит к некрозу.

В зависимости от механизма возникновения острые нарушения кровообращения в комплексах тканей могут развиваться по центральному и   периферическому типам.

Нарушения кровообращения центрального типа характеризуются блокадой питающих лоскут сосудов, что может быть связано с тромбозом наложенных микрососудистых анастомозов, механическим сдавлением питающей ножки или спазмом артериальной магистрали.

Этиология и патогенез

Осложнения данного типа возникают прежде всего при пересадке комплексов тканей с осевым характером кровоснабжения и особенно часто при их аутотрансплантации с наложением микрососудистых анастомозов. В последнем случае частота осложнений такого рода достигает 15—20%.

Анализ клинического материала позволил установить, что наиболее часто (в двух случаях из трех) нарушения кровообращения центрального типа имеют одни и те же механизмы развития (рис. 5.5.1) и начинаются с механической компрессии вен, обеспечивающих отток от пересаженных тканей.

Схематическое изображение основных этапов развития острых нарушений кровообращения в тканях по центральному типу
Рис. 5.5.1. Схематическое изображение основных этапов развития острых нарушений кровообращения в тканях по центральному типу.
1 — нормальное кровообращение; б — сдавление вены; в — тромбоз вены; г — тромбоз артерии. Л — артерия; V — вена.

Основными  причинами  этого являются:
— сдавление сосудистой ножки в результате развития послеоперационного отека тканей лоскута и  воспринимающего ложа;
— давление мягкой повязки или гипсовых лонгет, особенно при изменении положения конечности больного в постели;
— непосредственное сдавливание трансплантата и его сосудистой ножки под действием веса конечности при расположении пересаженных тканей на задней и наружной поверхностях голени и стопы, а также на ладонной и локтевой поверхностях предплечья, задней поверхности локтевого сустава;
— изменение положения в близко расположенных к трансплантату суставах конечности, что вызывает смещение тканей и сдавление сосудистой ножки.

Особенно опасно даже легкое давление на кожу вблизи использованной для анастомозирования подкожной вены.
Нарушения венозного оттока при их несвоевременной диагностике приводят к тромбированию вен, а в последующем — и питающей артерии (см. рис. 5.5.1). Интервал времени между тромбозом вен и артерий может достигать нескольких часов, на протяжении которых тромбообразование становится все более распространенным, тромботические массы постепенно все более прочно фиксируются на сосудистой стенке, после чего удаление тромба становится невозможным, а восстановление венозного  оттока бесперспективным.

Клиническая картина. Острое нарушение венозного оттока проявляется в виде быстро развивающегося отека пересаженных тканей, цианоза кожи, резко ускоренного (иногда мгновенного) симптома исчезающего пятна (табл. 5.5.1).

Таблица 5.5.1. Клинические признаки блокады артериального и венозного кровотока при пересадке сложных лоскутов
Клинические признаки блокады артериального и венозного кровотока при пересадке сложных лоскутов

Весьма характерными признаками опасного уровня нарушений венозного дренажа, особенно при пересадке кожно-мышечных лоскутов, является развитие отека с исчезновением кожного рисунка, а также повышенная кровоточивость тканей лоскута. По его краям можно наблюдать выделение из раневой поверхности капель темной венозной крови. Такая же кровь усиленно выделяется при уколе тканей лоскута иглой. При чрескожном исследовании газов крови отмечаются снижение напряжения кислорода и резкое повышение содержания углекислого газа.

При острой непроходимости артерии лоскута его кожа бледнеет, тургор тканей снижается, исчезает или замедляется симптом пятна. Показатели напряжения кислорода в тканях не определяются. Данная клиническая картина развивается лишь при «чистой» артериальной недостаточности лоскута, когда венозный отток не  нарушен.  Однако  это  бывает сравнительно редко.

В подавляющем большинстве случаев нарушения артериального притока развиваются на фоне блокады венозного оттока, когда ткани лоскута переполнены венозной кровью. При этом кожа может сохранить цианотичную окраску, которая лишь приобретает серовато-грязный оттенок. Отечность тканей может сохраняться, а симптом пятна по-прежнему определяется, хотя и по-разному в разных отделах лоскута. При недостаточном опыте хирурга это может стать причиной диагностической ошибки.

Отдифференцировать артериальную блокаду помогает удаление избытка крови из пересаженных тканей путем надавливания на лоскут. После этого симптоматика нарушения артериального  притока  становится  более очевидной.



Необходимо также отличать отек тканей, вызванный блокадой венозного оттока, от отека, связанного с развитием метаболического ацидоза после длительной гипоксии. Для последнего характерно отсутствие цианоза и других проявлений нарушений венозного дренажа, а также увеличение объема тканей прежде всего в зоне расположения мышечной части лоскута или  мышечных  групп конечностей.

Профилактика и лечение

Профилактика артериальной блокады достигается путем реализации следующих основных принципов:
1) прецизионное наложение микрососудистого шва;
2) обеспечение оптимальных гемодинамических условий  в области анастомозов;
3) предотвращение сдавления, натяжения или  перекрута сосудистой ножки;
4) регулирование реологических свойств кропи;
5)   предупреждение гиперкоагуляции.

При профилактике нарушений венозного дренажа значение этих принципов полностью сохраняется, однако на первое место выходит задача предупреждения сдавления вен. Для этого при пересадке свободных и островковых лоскутов могут быть использованы аппараты Илизарова в простейших вариантах (рис. 5.5.2).

Использование аппарата внешней фиксации для защиты пересаженных тканей от сдавления при пересадке комплекса тканей на кисть
Рис. 5.5.2. Использование аппарата внешней фиксации для защиты пересаженных тканей от сдавления при пересадке комплекса тканей на кисть.
а — общий вид; б — разгрузочные (декомпрессирующие) швы, уменьшающие давление на область расположения сосудистой ножки лоскута.

Их наложение в конце операции позволяет с успехом решать одновременно несколько задач:
1) металлические кольца обеспечивают надежную защиту тканей от внешнего сдавления по всей окружности конечности при любом положении  больного  в постели;
2) наличие штанг позволяет при наложении повязки устранить ее давление на трансплантат и  область  сосудистой ножки;
3) конечности может быть придано оптимальное положение;
4) возможна жесткая фиксация костных трансплантатов;
5) при необходимости могут быть использованы разгрузочные швы, уменьшающие давление кожных швов в области сосудистой ножки;
6) максимально эффективно решается проблема ведения ран, расположенных на задней поверхности нижней конечности, особенно в области  стопы  и пятки;
7) облегчается контроль за степенью развития отека и состоянием кровообращения как в пересаженных тканях, так и во всей конечности.

По нашим данным, применение аппаратов Илизарова позволяет снизить частоту острых нарушений кровообращения в трансплантатах в 2 раза и значительно повышает безопасность пластических операций.

Возможности лечения нарушений кровообращения по центральному типу и его успех прежде всего определяются сроками диагностики осложнения, т. е. продолжительностью и тяжестью ишемического эпизода. Чем больше сроки ишемии, тем меньше шансов на благополучный исход.

При ранней регистрации осложнений для устранения острых нарушений венозного оттока часто бывает достаточно снять швы в соответствующей части раны, придать конечности выгодное положение или рассечь повязку. Если относительно простые процедуры не помогают, то необходима ревизия сосудистого пучка с восстановлением проходимости его элементов. Последнее является залогом успешного лечения артериальной блокады.

Нарушения кровообращения периферического типа характеризуются нарушением питания участков пересаженных тканей, наиболее удаленных от места вхождения сосудистой ножки, в связи с критическим снижением в них величины перфузионного давления при сохраненном притоке и оттоке крови через центральные  сосудистые магистрали.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития нарушений кровообращения   периферического  типа являются:
1) выход за пределы бассейна основного сосудистого пучка при взятии слишком крупного лоскута;
2) дефекты хирургической техники, повлекшие за собой нарушение сосудистых связей между частями   комплекса тканей;
3) недостаточная величина перфузионного давления  в  питающей  артерии лоскута;
4) зашивание раны с избыточным натяжением  на линии швов;
5) чрезмерные сроки гипоксии лоскутов как в ходе операции, так и при послеоперационных нарушениях кровообращения по центральному типу.

Клинические симптомы нарушений кровообращения по периферическому типу во многом зависят от проходимости питающих сосудов.

При их нормальном функционировании критический уровень периферической циркуляции   проявляется   бледностью   кожи по краю лоскута, замедленным симптомом пятна и даже его отсутствием. В некоторых случаях возможны цианоз и венозный застой в этой части лоскута, но при этом симптом пятна не бывает ускоренным.

С усугублением метаболических расстройств ткани темнеют, развивается их некроз. Все это сочетается с относительно нормальным кровообращением в основной части пересаженного лоскута.

Лечение острых нарушений кровообращения в лоскутах по периферическому типу заключается, с одной стороны, в устранении их причин (если это возможно в полной мере). С другой стороны, они требует использования методов профилактики и лечения метаболических нарушений, развивающихся в тканях при их недостаточном питании.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия