Мышечные лоскуты бедра

17 Января в 9:35 2177 0


Лоскут, включающий тонкую мышцу бедра

Микрохирургическая анатомия. Тонкая мышца является наиболее медиальной мышцей бедра, начинается от лобкового симфиза и дуги лобковой кости и прикрепляется цилиндрическим сухожилием в области внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Глубокая поверхность мышцы расположена латерально и прилегает к приводящим мышцам.

Средняя длина мышцы (без учета длины сухожилий) составляет 27,9 см, ширина мышцы уменьшается в дистальном направлении в среднем от 4,8 см до 2,6 см.

Тонкая мышца имеет от 2 до 4 источников артериального кровоснабжения. Основная сосудистая ножка (ветвь внутренней огибающей бедро артерии) входит в переднелатеральную поверхность мышцы на границе ее проксимальной и средней третей на расстоянии в среднем 8,2 см от места начала мышцы. При этом в 26,6% случаев артерия одновременно питает окружающие фасцию и кожу.

Артерию диаметром 1,5—1,8 мм сопровождают две вены диаметром 1,5—2 мм (рис. 24.6.1). Длина основной сосудистой ножки при ее выделении до места отхождения внутренней огибающей бедро артерии от глубокой артерии бедра может составлять 6—8 см.

Схема сосудистого снабжения тонкой мышцы бедра.
Рис. 24.6.1. Схема сосудистого снабжения тонкой мышцы бедра.
БА — бедренная артерия; ГА — глубокая артерия бедра; А-сосудистый пучок, питающий тонкую мышцу бедра.

Дополнительные источники кровоснабжения являются ветвями бедренной артерии, отходящими на протяжении canalis adductorius. Эти ветви могут играть важную роль в питании дистальной части мышцы. В 44% случаев дистальная ветвь отходит от подколенной артерии.

Кровоснабжение кожи над мышцей осуществляется за счет мелких перфорирующих сосудов, выходящих из мышцы.

Важно отметить, что при выделении кожно-мышечного лоскута на всю длину питание кожи (и даже мышцы) в его дистальной трети может оказаться недостаточным, что приводит в послеоперационном периоде к некрозу тканей. В проксимальной трети ширина кожного лоскута может в 2 раза превышать ширину мышцы.

Иннервация тонкой мышцы осуществляется главным образом ветвью запирательного нерва, которая содержит от 2 до 7 пучков (чаще 5) и входит в мышцу вместе с основным сосудистым пучком либо близко к нему.

Доказано, что в большинстве случаев один из пучков обеспечивает иннервацию 30—40% волокон мышцы, расположенных по ее переднему краю. Это делает возможной пересадку небольших участков мышцы, границы которых могут быть определены на операционном столе с помощью методов электродиагностики.

Затем, постепенно поднимая дистальный конец мышцы, хирург приближается к месту входа в нее основной сосудистой ножки. Сосуды хорошо видны на глубокой (передненаружной) поверхности мышцы. Проксимальный конец лоскута целесообразно выделять до места прикрепления пластинчатого сухожилия мышцы к лобковой кости.

Лоскут, включающий латеральную широкую мышцу

Микрохирургическая анатомия. Латеральная широкая мышца составляет наружную часть разгибательного аппарата бедра. Она начинается от большого вертела и латеральной межмышечной перегородки, а также от ягодичной бугристости и прикрепляется к надколеннику.

Сосуды. Основным источником кровоснабжения мышцы является нисходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии, которая отдает к проксимальному отделу мышцы несколько ветвей (рис. 24.6.2).

Схема основных источников питания латеральной широкой мышцы (ЛШМ).
Рис. 24.6.2. Схема основных источников питания латеральной широкой мышцы (ЛШМ).
БА — бедренная артерия; ГАБ — глубокая артерия бедра; ЛА — usтатеральная огибающая бедро артерия; КА — верхняя латеральная коленная артерия.

Дополнительным источником питания являются ветви верхней" наружной коленной артерии, вступающие в латеральную широкую мышцу в ее дисталъном отделе.

Проксимальные и дистальные источники питания создают в мышце внутриствольную сосудистую сеть, которая обеспечивает достаточное питание данного мышечного лоскута при его выкраивании как на проксимальной, так и на дистальной ножке.

Венозный дренаж обеспечивается через парные сопутствующие артериям вены.

Нервы. Наружная широкая мышца иннервируется за счет ветви бедренного нерва, которая идет вдоль медиального края мышцы, отдавая к ней мышечные ветви.

Взятие и варианты пересадки. Ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости к наружному краю надколенника. Из доступа по переднелатеральной поверхности бедра идентифицируют переднюю порцию напрягателя широкой фасции и, отведя ее кнаружи, обнажают латеральную широкую мышцу. Затем, проходя по ее поверхности, находят проксимальный сосудистый пучок. Место его входа в мышцу располагается примерно на один поперечник ладони ниже уровня большого вертела.

Латеральную широкую мышцу тупо отделяют от прямой мышцы бедра и затем — остро — от промежуточной широкой мышцы.

В комплекс тканей в качестве сигнального лоскута может быть включен участок покрывающей ее кожи.

Наиболее часто латеральную широкую мышцу используют на проксимальной сосудистой ножке для пластики дефектов тканей в области тазобедренного сустава, нижней части живота, а также крестца, задней поверхности бедра и промежности (рис. 24.6.3).

Схема возможных перемещений лоскута, включающего латеральную мышцу бедра, на проксимальной сосудистой ножке
Рис. 24.6.3. Схема возможных перемещений лоскута, включающего латеральную мышцу бедра, на проксимальной сосудистой ножке (объяснение в тексте)

Возможна транспозиция мышцы на периферической ножке, которая выкраивается на широком основании из-за трудностей выделения располагающихся в ней сосудов. С помощью этих лоскутов могут быть закрыты дефекты тканей в области коленного сустава и в верхней трети голени.

В качестве недостатков данного донорского источника тканей отмечают возможное снижение силы разгибания в коленном суставе на величину до 30%, а также косметический дефект, особенно при пересадке мышцы на дистальной ножке.

Лоскут, включающий напрягатель широкой фасции бедра

Микрохирургическая анатомия. Напрягатель широкой фасции бедра — это широкая плоская мышца, которая действует как добавочный сгибатель и медиальный ротатор бедра. Мышца начинается от переднего отрезка подвздошного гребня и наружной поверхности кости, а также от глубокой пластинки широкой фасции. Напрягатель окружен двумя слоями фасции и заканчивается на границе верхней и средней третей подвздошно-большеберцового тракта.

Сосуды Питаниемышцы и расположенной над ней кожи осуществляется через поперечную ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость (рис. 24.6.4).

Схема расположения лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра (Н).
Рис. 24.6.4. Схема расположения лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра (Н).
Ф — широкая фасция бедра.

Последняя проходит между латеральной широкой и прямой мышцами бедра, но в 20% случаев может исходить из ветви бедренной артерии или медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

Длина сосудистой ножки составляет 2— 4 см. Отток венозной крови обеспечивается за счет сопутствующих артерии вен. Средний диаметр сосудов — около 2 мм, их расположение анатомически постоянно.

Сосудистый пучок входит в мышцу примерно на 6 см ниже передней верхней подвздошной ости.

Кровоснабжение кожи и клетчатки над мышцей обеспечивается через ряд перфорирующих из мышечного слоя артерий, которые формируют продольно ориентированное надфасциальное сплетение. Активное участие в его формировании принимают переднелатеральные перегородочно-кожные перфорирующие артерии, отделяющиеся от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии.

Нервы. Иннервация лоскута осуществляется ветвями верхнего ягодичного нерва, волокна которого идут спереди назад и входят в мышцу в ее средней трети более глубоко и кзади от сосудистой ножки. Кожа над мышцей иннервируется латеральным кожным нервом бедра.



Общая характеристика. Ось лоскута ориентирована в продольном направлении, а его размеры могут достигать 15x30 см (включая кожно-фасциальную часть до уровня средней трети бедра).

К преимуществам лоскута относят крупный диаметр питающих сосудов, простоту взятия трансплантата и закрытия донорского дефекта, а также незначительную утрату функции, к недостаткам — малую длину сосудистой ножки.

Взятие и варианты пересадки. Взятие лоскута начинают с идентификации переднего края мышцы. Затем находят и выделяют основной сосудисто-нервный пучок. Определенные сложности могут возникать при разделении иапрягателя широкой фасции и малой ягодичной мышцы.

Наиболее часто данный источник тканей используют в виде островкового монолоскута для пластики дефектов тканей в области большого вертела. При этом лоскут продолжают дистально, включая в него кожу до уровня средней трети бедра. Возможно использование монолоскутов в свободном варианте.

Напрягатель широкой фасции бедра может входить и в состав полилоскута, выделяемого с использованием других разветвлений нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии. Ими могут быть прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца.

При расширении границ кожно-фасциального лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра, в дистальном направлении его питание может быть обеспечено только через дополнительную сосудистую ножку (3-й или 4-й перегородочно-кожные перфорирующие сосуды). Такой мегалоскут может быть использован и в ротационном варианте, когда одна из его ножек остается интактной.

Закрытие донорского дефекта может быть осуществлено первично при ширине лоскута до 10 см. Однако при ротации кожно-мышечного лоскута кзади может наступить некроз края раны (рис. 24.6.5, а). Для предотвращения этого осложнения S. Lynch (1981) предложил выкраивать двухдольный кожный лоскут, перемещение дополнительной доли которого разгружает проксимальную часть донорской раны (рис. 24.6.5, б, в).

Схема профилактики некроза кожи при закрытии донорского дефекта местными тканями после взятия кожно-мышечного лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра.
Рис. 24.6.5. Схема профилактики некроза кожи при закрытии донорского дефекта местными тканями после взятия кожно-мышечного лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра.

Лоскут, включающий прямую мышцу бедра

Микрохирургическая анатомия. Прямая мышца бедра начинается двумя головками от передней верхней подвздошной ости и верхнего края вертлужной впадины.

Веретенообразная по своей форме мышца идет вниз и через плоское сухожильное растяжение (часть сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра) прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Задняя поверхность мышцы представлена плотной фасциальной пластинкой.

Сосуды. Основным источником питания прямой мышцы бедра являются ветви латеральной огибающей бедро артерии, которая после отхождения от глубокой артерии бедра делится на три большие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую.

Нисходящая ветвь обычно проходит в латеральной межмышечной перегородке между латеральной широкой мышцей и прямой мышцей бедра. Однако иногда она идет в медиальной межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и портняжной мышц (рис. 24.6.6).

Схематическое изображение кровоснабжения и иннервации прямой мышцы бедра.
Рис. 24.6.6. Схематическое изображение кровоснабжения и иннервации прямой мышцы бедра.
BB — восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии; HB — нисходящая ветвь; MB — медиальная ветвь; Н — ветвь бедренного нерва.

Выделены пять анатомических вариантов кровоснабжения мышцы, определяемые началом питающей прямую мышцу артерии от следующих сосудов(рис. 24.6.7):
1) нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии (39%);
2) основного ствола латеральной огибающей бедро артерии (30%);
3) начального отрезка глубокой артерии бедра (17%);
4) дистального отрезка глубокой артерии бедра (9%);
5) бедренной артерии (5%).

Анатомические варианты отхождения артерии, питающей прямую мышцу бедра (звездочка).
Рис. 24.6.7. Анатомические варианты отхождения артерии, питающей прямую мышцу бедра (звездочка).
F — бедренная артерия; Р — глубокая артерия бедра; L — латеральная огибающая бедро артерия; А — восходящая ветвь; D — нисходящая ветвь.

Питающая артерия, в свою очередь, делится на несколько ветвей, которые вместе с ветвями двигательного нерва входят в мышцу, образуя несколько «входных ворот». Наиболее крупные сосуды располагаются обычно на 7—8 см ниже паховой связки.

Венозный дренаж мышцы осуществляется через пару сопутствующих вен.

Весьма важным, с позиций пластической хирургии, является тот факт, что латеральная нисходящая ветвь отдает, в свою очередь, ряд перегородочно-кожных перфорирующих артерий, снабжающих кожу на переднелатеральной поверхности бедра.

Нервы. Двигательная ветвь к прямой мышце бедра происходит из бедренного нерва и начинается под паховой связкой, спускаясь в пространство между портняжной и подвздошно-поясничной мышцами. Нерв делится на несколько ветвей, которые вступают в заднемедиальную часть мышцы в ее верхней трети. Общая длина невральной ножки при ее максимальном выделении может достигать 20 см.

Взятие лоскута. Прямую мышцу бедра выделяют из клюшкообразного доступа, который, начинаясь от паховой связки, идет кнаружи и затем вниз по передней срединной линии бедра. Последняя соответствует медиальному краю мышцы.
Отводя портняжную мышцу кнутри, а латеральную широкую мышцу кнаружи, обнажают переднюю поверхность прямой мышцы бедра, питающие сосуды которой легко идентифицируются.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Наиболее часто прямая мышца бедра используется в виде мышечного монолоскута, который в своей верхней части может иметь кожно-фасциальное покрытие. Размеры лоскута могут достигать 40x7 см.

В островковом варианте мышца может ротироваться на 90° и использоваться для замещения дефектов области большого вертела и лобка.

Данную мышцу также считают хорошим материалом для пересадки на лицо при повреждениях лицевого нерва. В этом случае используют медиальную часть мышцы (с ее нейрососудистыми «воротами»), а двигательный нерв выделяют на максимально возможное расстояние, что позволяет выполнить на лице межневральный анастомоз с контралатеральным (неповрежденным) лицевым нервом.

Полилоскуты. Особенности сосудистой анатомии позволяют включать прямую мышцу бедра в состав полилоскутов. В качестве составной части последнего может быть использован латеральный кожно-фасциальный лоскут бедра, выделяемый на одном из перегородочно-кожных сосудов, отходящих от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии.

Возможно также включение в комплекс тканей участков портняжной и латеральной широкой мышц на соответствующих ветвях наружной огибающей бедро артерии.

Основными преимуществами лоскутов, включающих прямую мышцу бедра, считают значительный объем комплекса тканей и крупный калибр питающих лоскут сосудов, а также возможность включения в трансплантат других участков тканей на ветвях нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии.

Не менее важно и то, что эта нисходящая ветвь может быть использована для сквозного включения в артерию воспринимающего ложа, При пересадке на конечность это позволяет не только устранить дефект тканей, но и одномоментно выполнить пластику дефекта артерий воспринимающего ложа величиной до 20 см.

К недостаткам лоскута относят необходимость перевязки значительного числа сосудов при выделении сосудистой ножки, а также возможность снижения силы разгибательного аппарата бедра.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия