Множественные дефекты тканей кисти и пальцев

19 Января в 18:50 803 0


При множественных повреждениях пальцев кисти возможны различные алгоритмы хирургических действий. Все они могут быть разделены на две группы.

В первом случае для закрытия дефектов используют различные сочетания лоскутов, а каждый лоскут закрывает свой дефект. Во втором случае хирурги могут использовать один комплекс тканей, которым закрывают все дефекты, создавая искусственную синдактилию. Это предполагает в последующем процедуру разделения пальцев.

Больной Б., 44 лет, поступил в клинику сразу после травмы правой кисти, полученной на строгальном станке. При осмотре были обнаружены глубокий дефект мягких тканей II, III, IV и V пальцев начиная от уровня основных фаланг, дефект костей дистальных и средних фаланг II и V пальцев. Сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев были сохранены (рис.  27.5.11, а).

Этапы лечения больного с множественными дефектами мягких тканей ладонных поверхностей II—V пальцев кисти.
Рис. 27.5.11. Этапы лечения больного с множественными дефектами мягких тканей ладонных поверхностей II—V пальцев кисти.
а — вид кисти до операции; б — схема пересадки тыльного лоскута стопы на кисть; в — вид кисти через 2 мес после операции; г, д — функция кисти через 2 мес после разделения пальцев (объяснение в тексте).

При поступлении под внутрикостной анестезией были сформированы культи II и V пальцев. На следующий день под наркозом была выполнена свободная пересадка тыльного лоскута со стопы размерами 7,5x5,5 см на тыльную поверхность III—IV пальцев. Перед этим прилегающие друг к другу края ран III и IV пальцев были соединены швами и образовали общую раневую поверхность.

Артерия лоскута была анастомозирована с поверхностной артериальной ладонной дугой, а вены трансплантата выведены на тыльную поверхность сегмента и одна из них сшита с веной кисти (рис. 27.5.11, б). Время ишемии лоскута составило 2 ч. Длительность операции 7 ч 30 мин. Лоскут прижил полностью (рис. 27.5.11, в). Через 6 нед после операции было выполнено разделение III и IV пальцев. Косметические результаты операции и функция кисти хорошие (рис. 27.5.11, г, д).

«Перчаточные» дефекты кожи пальцев и кисти

Один из самых тяжелых видов дефектов тканей кисти возникает при ее попадании в движущиеся валы, в результате чего кожа снимается с пальцев (кисти) по типу перчатки. При этом скелет и сухожильный аппарат пальцев могут полностью сохраняться.

Лечение. Тактика хирурга существенно различается в двух основных ситуациях в зависимости от сохранности ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. При сохранении ладонных сосудисто-нервных пучков пальцев может быть выполнена пластика дерматомным кожным трансплантатом. Для закрытия некоторых участков дефекта может быть проведена реплантация участков травматически удаленной кожи. Это требует ее предварительной обработки (иссечение подкожной жировой клетчатки). Успех лечения зависит от площади приживших трансплантатов и результатов последующей  разработки движений.

Наибольшие сложности возникают при «перчаточных» дефектах тканей кисти, сочетающихся с повреждением ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. В этих случаях хирурги вынуждены создавать для пальцев среду, в которой они могли бы полностью или частично сохраниться. Второй сложнейшей задачей хирурга является одномоментное или отсроченное восстановление кожного покрова.

Предложены следующие варианты решения данной проблемы:
1) погружение поврежденной части кисти под кожу живота на 4—5 нед с ее последующим извлечением вместе с хорошо кровоснабжаемой клетчаткой или грануляционной тканью; на эти ткани пересаживают расщепленные кожные лоскуты;

2) на передней поверхности передней брюшной стенки делают S-образный разрез и формируют два встречных лоскута, основания которых находятся на одном уровне (рис. 27.5.12, а). Между ними помещают поврежденную часть кисти (рис. 27.5.12, б). После этого следует многоэтапная процедура разделения тканей.

Схема пластики кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки при перчаточных дефектах кожи кисти.
Рис. 27.5.12. Схема пластики кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки при перчаточных дефектах кожи кисти.
а — схема разрезов при формировании лоскутов (1, 2); 6 — положение кисти (К) на поперечном срезе тканей после завершения операции (объяснение в тексте).

3) при скелетированных ранах пальцев кисти производят первичную хирургическую обработку раневой поверхности и погружают пальцы под кожу ладонно-наружной поверхности предплечья через небольшие разрезы; при этом ладонная поверхность пальцев обращена к глубоким слоям предплечья, а тыльная поверхность — к коже. После 3-недельной иммобилизации пальцы извлекают, сохраняя расположенную над ними кожу; на ладонную поверхность пальцев пересажинают полнослойный кожный трансплантат



4) для поврежденного пахьца формируют трубчатый   лоскут   на   ножке,   чаще   всего в паховой области; палец вшивают в лоскут, и после приживления последнего лоскут отсекают;

5) при «перчаточных» дефектах I пальца могут быть использованы сдвоенные островковые лоскуты: а) с локтевой поверхности III пальца, б)  с лучевой  поверхности IV пальца;

6) осуществляют свободную пересадку комплекса тканей, окутывающего поврежденную часть кисти и пальцев; можно использовать достаточно тонкий кожно-фасциальный лоскут или выполнить пересадку участка кровоснабжаемой фасции (например, височный фасциальный лоскут) и затем закрыть ее дерматомным  кожным лоскутом.

Результаты лечения. К сожалению, все перечисленные выше методы дают чаще всего малоудовлетворительные результаты. Причины этого заключаются в следующих проблемах, наиболее часто возникающих при лечении «перчаточных» дефектов кожи кисти.

Проблема 1. Вследствие недостаточного кровоснабжения поверхности пострадавшего пальца часто развивается некроз реплантированной (пересаженной) кожи. Это требует проведения дополнительной кожной пластики, может отдалить сроки начала разработки движений и привести к развитию других осложнений.

Проблема 2. Погруженные под кожу фаланги пальцев часто омертвевают, что также может сопровождаться нагноением и заканчивается ампутацией омертвевших тканей. Причина этого заключается в том, что в создаваемых для пострадавших пальцев карманах образуются «мертвые» пространства; в них скапливается кровь, которая в последующем нагнаивается.

Кроме того, вследствие движений имплантированных под кожу пальцев нарушается их контакт с окружающими тканями, что блокирует процесс образования сосудистых связей между поврежденной частью кисти и воспринимающим ложем. Наконец, чем дальше от краев  кожного дефекта располагается фаланга пальца, тем меньше шансов на ее сохранение. Вот почему дистальные фаланги пальцев сохраняются крайне редко.

Проблема 3. Даже в лучшем случае после завершения лечения восстанавливается лишь чувствительность пересаженных пальцев к прикосновению. Восстановленный кожный покров несовершенен, а функциональная полезность таких пальцев ограничена.

Проблема 4. Неизбежно развиваются контрактуры пальцев. Их тяжесть сводит на нет усилия хирургов, а лечение предполагает продолжительную разработку движений.

Проблема 5. Эстетические результаты лечения часто удручающие.

Таким образом, сложное, многоэтапное и продолжительное лечение больных с «перчаточными» дефектами тканей кисти, к сожалению, часто приводит к совершенно неудовлетворительным результатам. Это стало основанием для предложения выполнять при «перчаточном» дефекте одного пальца вычленение пострадавшего луча с последующим формированием узкой кисти. Резко сокращая сроки лечения, это позволяет получить более приемлемые косметические и  функциональные результаты.

Использование аппаратов внешней фиксации для защиты тканей, пересаженных на кисть

При использовании островковых и свободных кровоснабжаемых лоскутов для закрытия дефектов тканей кисти важнейшей задачей послеоперационного периода является сохранение нормального баланса притока крови к пересаженным тканям и оттока от них, который легко нарушается при сдавлении сосудистой ножки повязкой или самой конечностью. Максимально надежным и безопасным методом решения этой проблемы является использование аппаратов внешней фиксации.

Спицы аппарата проводят так, чтобы скользящие структуры предплечья и кисти не блокировались (рис. 27.5.13). Для этого через дистальные метафизы костей предплечья проводят две встречные спицы с упорами, что при одноплоскостной фиксации предупреждает смещение кольца. При этом спицы проходят вне сухожилий, что сохраняет возможность свободных движений пальцев кисти.

Схема проведения спиц при использовании упрощенного аппарата внешней фиксации для защиты тканей, пересаженных на кисть
Рис. 27.5.13. Схема проведения спиц при использовании упрощенного аппарата внешней фиксации для защиты тканей, пересаженных на кисть (объяснение в тексте).

Проксимальное кольцо аппарата может быть фиксировано с помощью лишь одной спицы, легкий изгиб которой (за счет сведения или разведения колец) предотвращает нестабильность фиксации. Наконец, последнюю спицу проводят через II—V пястные кости так, чтобы сухожилия разгибателей оставались интактными. Возможны и другие варианты компоновки аппарата.

Использование внешних устройств позволяет  гарантировать   отсутствие   давления на поверхность пересаженных тканей при любом положении конечности. Повязка может быть наложена без непосредственного давления на ткани лоскута. Наконец, создается возможность постоянного контроля за состоянием пересаженных тканей.

Аппарат снимают через 10—12 дней, когда между пересаженными тканями и воспринимающим ложем устанавливаются достаточные для питания сосудистые связи.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия