Множественные ампутации пальцев кисти

20 Января в 17:18 2474 0


Виды и варианты множественных ампутаций пальцев кисти. Если у пациента ампутировано больше одного пальца, то, как правило, страдают соседние лучи кисти. При этом вид беспалой кисти определяется многими факторами:
— положением кисти в момент травмы;
— механизмом повреждения;
— направлением действия повреждающего орудия.

Могут быть выделены следующие основные виды множественных ампутаций на кисти: лучевые, локтевые, центральные и поперечные. У большинства пациентов с такими поражениями наибольший прогресс в восстановлении функции кисти может быть достигнут с помощью пересадки пальцев стопы на кисть. В связи с этим отметим три уровня ампутаций длинных пальцев кисти, при которых функциональные исходы при использовании данного метода существенно различаются.

Так, если сохранились основания проксимальных фаланг пальцев и движения в пястно-фаланговых суставах, то пересадка пальцев стопы на кисть дает наилучшие результаты. Если основные фаланги отсутствуют, но сохранился хрящ на головках пястных костей, то пересадка пальцев также может дать хороший результат при формировании нового сочленения.

В тех случаях, когда суставной хрящ головок пястных костей поврежден, отсутствие функционирующих пястно-фаланговых суставов определяет весьма ограниченный объем движений пересаженных пальцев.

Лучевые множественные ампутации пальцев. При лучевых множественных ампутациях чаще всего страдают первые три пальца кисти (рис. 27.7.16). Основной задачей лечения больного является создание I луча для его противопоставления сохранившимся пальцам и обеспечения схвата кисти.

При наличии оснований проксимальных фаланг пострадавших пальцев возможны следующие варианты хирургических решений:
— транспозиция оставшейся части II луча на культю I пальца кисти;
— пересадка II пальца стопы на культю I пальца кисти;
— одномоментная пересадка вторых пальцев стоп на культи I и II пальцев;
— то же с пересадкой одного из пальцев стопы на культю III пальца с резекцией II пястной кости.

При более проксимальном уровне ампутации, когда I луч удален в 4Б или 5-й зоне (рис. 27.7.16, б), приемлемой может стать поллицизация III или IV пальцев либо пересадка II луча стопы с дополнительным лоскутом мягких тканей.

Лучевые множественные ампутации пальцев кисти.
Рис. 27.7.16. Лучевые множественные ампутации пальцев кисти.
1 — дистальные; б — проксимальные.

Локтевые множественные ампутации пальцев. Предполагают ампутацию III—IV—V пальцев (рис. 27.7.17). В этих случаях основные виды схвата кисти сохранены за счет функции I и II пальцев. Показания к реконструктивным операциям ставят прежде всего по косметическим соображениям, хотя возможно и улучшение функции сегмента. Так, при сохранении фрагментов основных фаланг пострадавших пальцев возможна пересадка вторых пальцев стоп с последующим формированием узкой кисти.

Локтевые множественные ампутации пальцев кисти.
Рис. 27.7.17. Локтевые множественные ампутации пальцев кисти.
1 — дистальные; 6 — проксимальные.

При более проксимальном уровне повреждения (рис. 27.7.17, б) пересадка пальцев стопы теряет смысл за исключением позиции III пальца, если на нем сохранен функционирующий пястно-фаланговый сустав.

Центральные множественные ампутации. При ампутации центральных пальцев кисти (II—III—IV) сохранение хорошо функционирующих I и V лучей обеспечивает кисти относительно большой объем полезной функции (рис. 27.7.18). При интактных пястно-фаланговых суставах ампутированных пальцев может быть выполнена пересадка вторых пальцев стоп в позицию двух центральных пальцев с удалением одной из пястных костей.

Варианты центральных множественных ампутаций пальцев кисти.
Рис. 27.7.18. Варианты центральных множественных ампутаций пальцев кисти.
1 — дистальные; 6 — проксимальные.

Если же пястно-фаланговые суставы ампутированных пальцев повреждены, то пересадка пальцев стопы малооправданна и по функциональным, и по косметическим соображениям, если только V палец также не укорочен.
В то же время может оказаться полезной ротационная остеотомия V пястной кости, которую осуществляют для улучшения противопоставления лучей. Для улучшения большого схвата могут быть резецированы и центрально расположенные пястные кости (рис. 27.7.19). Это считают целесообразным в тех случаях, когда I и(или) V пальцы укорочены.

Схема ротационной остеотомии V пястной кости в сочетании с резекцией пястных костей при множественных центральных ампутациях пальцев кисти. Стрелка указывает направление ротации пястной кости.
Рис. 27.7.19. Схема ротационной остеотомии V пястной кости в сочетании с резекцией пястных костей при множественных центральных ампутациях пальцев кисти. Стрелка указывает направление ротации пястной кости.

Поперечные множественные ампутации пальцев характеризуются утратой II—V или всех пальцев кисти (рис. 27.7.20). При поперечных ампутациях всех пальцев кисти на более дистальном уровне, что часто бывает при отморожениях, возможны следующие варианты реконструкции кисти:
— поллицизация дистальной части II луча + + раздельная пересадка вторых пальцев стоп на сохранившиеся фрагменты основных фаланг других пальцев;
— пересадка II пальца стопы на культю I пальца кисти + трансплантация II пальца другой стоны в позицию III пальца кисти + + резекция II пястной кости для улучшения схвата кисти (рис. 27.7.21, а).

Схема поперечных множественных ампутаций пальцев кисти без сохранения (а, б) и с сохранением (в) I пальца.


Рис. 27.7.20. Схема поперечных множественных ампутаций пальцев кисти без сохранения (а, б) и с сохранением (в) I пальца.

Если же пястно-фаланговые суставы ампутированных пальцев не функционируют, то целесообразна пересадка блока 2—3 пальцев стопы в позицию II—III или III—IV пальцев кисти + пересадка II пальца с другой стопы в позицию I пальца кисти. При этом объем активных движений пересаженных пальцев весьма ограничен, однако они играют важную роль чувствительного противоупора, значительно улучшающего функцию беспалой кисти

Одним из вариантов данного типа ампутаций является сохранение достаточно длинного I пальца (см. рис. 27.7.20, в). В этом случае цель хирурга — создать ему чувствительный противоупор путем пересадки вторых пальцев стоп или блока 2—3 пальцев на пястные кости ампутированных пальцев (рис. 27.7.21, б, в).

Основные варианты пересадки пальцев стопы на кисть при поперечных множественных ампутациях пальцев кисти.
Рис. 27.7.21. Основные варианты пересадки пальцев стопы на кисть при поперечных множественных ампутациях пальцев кисти.
а — пересадка вторых пальцев стоп; б — пересадка блока II—Ш пальцев стопы; в — пересадка II пальца стопы и блока II—Ш пальцев другой стопы.

Лечение больных с отсутствием всех пальцев обеих кистей. При этом хирург может выбрать одно из двух решений.

Первое предполагает пересадку вторых пальцев с обеих стоп только на одну доминирующую кисть, что создает возможность захвата мелких предметов. После того как реконструкция доминирующей кисти завершена, на другой кисти могут быть выполнены такие классические операции, как фалангизация I и V пястных костей с удалением
II и IV пястных костей (рис. 27.7.22), дистракционное удлинение пястных костей. Среди новых подходов отметим сочетание классической кожно-костной реконструкции I пальца с созданием еще одного противопоставляющегося пальца путем пересадки лучевого кожно-костного лоскута на периферической сосудистой ножке.

 Схема фалангизации I и V пястных костей при отсутствии всех пальцев кисти на уровне пясти.
Рис. 27.7.22. Схема фалангизации I и V пястных костей при отсутствии всех пальцев кисти на уровне пясти.
а — до операции; б — после операции (стрелки указывают направление движений пястных костей).

Второй вариант реконструкции обеих кистей предполагает проведение на каждой кисти двух последовательных операций (всего 4 этапа). На первом этапе осуществляют пересадку лучевого кожно-костного лоскута в позицию II или III пястных костей. На втором этапе на той же кисти пересаживают II палец стопы на культю I пальца. При этом артерия трансплантата может быть подключена даже к перемещенному отрезку лучевой артерии. Аналогичные вмешательства затем повторяют на второй кисти.

Результаты множественных пересадок пальцев стопы на кисть. По данным F.Wei и соавт., при множественных пересадках пальцев стопы на кисть (вторые пальцы или блок 2—3 пальцев) во всех случаях восстанавливался хороший уровень чувствительности кожи.

Общий объем активных движений пальцев уменьшался при более проксимальных ампутациях и в среднем составил:
— при пересадке на среднюю фалангу пальца — 127°;
— при пересадке на основную фалангу — 93°;
— при более проксимальном уровне переса-док-68-71°.

Хирурги с ампутированными пальцами

Существует очень мало видов деятельности, где нужны все 10 пальцев. Как это ни удивительно, но хирургия не относится к их числу. В этом убеждает впечатляющая статья P.Brown, краткое содержание которой приводится ниже.

Идея статьи появилась у автора при встрече с S.Sunderland, известный специалистом в области хирургии нервов, который в молодости потерял две трети II пальца правой кисти, но это не помешало ему стать известным хирургом.

Статистика. С помощью общества хирургии кисти PJBrown нашел 183 хирургов с утратой пальцев кисти той или иной степени. По своему профилю специалисты распределились следующим образом: общие хирурги — 79, ортопеды — 35, гинекологи — 14, офтальмологи — 9, челюстно-лицевые хирурги — 5, специалисты в хирургии кисти —8, кардиохирурги — 8, пластические хирурги — 7, нейрохирурги — 7, сосудистые хирурги — 9.

Чуть больше половины пострадали еще до того, как стали хирургами. Трое оставили хирургию после ампутации. Трое хирургов получили травму на операции; ампутация пальцев у них была произведена вследствие инфекционного процесса, который развился в результате заражения от пациента. Травмы, контрактура Дюпюитрена и отморожения были причинами ампутаций у других.

Один палец или его часть были утрачены у 122 человек, в том числе I палец — у 29, другие пальцы — у 93, 28 хирургов имели множественные ампутации, 23 человека потеряли кисть, а 5 хирургов — обе кисти.

Влияние на профессиональную деятельность. Из 104 хирургов, с которыми автору статьи удалось установить контакт, только трое отметили значительное снижение хирургического искусства. 8 человек указали на некоторые неудобства и внесли изменения в технику обращения с инструментами и завязывания узлов. 5 специалистов изготовили для себя специальные инструменты. Лишь трое хирургов изменили свою работу.

По словам 29 хирургов, ампутация дала им некоторые преимущества: суженная кисть облегчала проникновение в полости через более узкие разрезы, была более удобна при ректальном, влагалищном и абдоминальном исследованиях.

По мнению J.Becton, специалиста по хирургии кисти, который потерял II палец на уровне пястно-фалангового сустава, его рука стала лучшим аргументом для некоторых больных в сравнении с малофункционирующим тугоподвижным пальцем.

J.Tucker (офтальмолог) потерял правую руку в 17 лет при взрыве самодельного взрывного устройства. Став хирургом, он удалял по 100 катаракт в год на протяжении 15 лет с помощью специального протеза.

Как сказал один из хирургов с ампутированными пальцами: «Главное — это не то, что я потерял, а то, что я могу делать».

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия