Микрохирургическая техника в хирургии нервов

15 Января в 12:05 1728 0


Основным принципом применения микрохирургической техники в хирургии нервов является максимальное использование ее преимуществ при оптимальном объеме интраневрального вмешательства. В ходе операции могут быть использованы различные микрохирургические приемы, что зависит от характера повреждения, фуникулярной архитектоники нервного ствола, его размеров, функции, степени атрофии дистального отрезка и особенностей вмешательства на других анатомических образованиях.

В настоящее время выделяют несколько вариантов наложения шва (пластики) на периферические нервы.
  • Основные варианты наложения микрохирургического шва (пластики) на периферические нервы
  • По степени идентификации пучков на концах нерва
  • С идентификацией подавляющего большинства пучков С идентификацией части пучков
  • С идентификацией секторов, содержащих преимущественно однородные по функции волокна Без идентификации пучков и секторов на концах нерва
  • По анатомической характеристике
  • Без разделения концов нерва на группы пучков С разделением концов нерва на группы пучков С разделением концов нерва на отдельные пучки
  • По проведению шовной нити
  • Псриневральный
  • Межпучковый
  • Эпи-периневральный
  • Эпиневральный
  • Внутрипучковый
Целесообразно рассмотреть их одновременно с описанием техники микрохирургических операций на нервах.

Подготовительный этап. Выделение концов нерва из окружающих тканей обычно не требует использования операционного микроскопа. Однако при значительных рубцовых изменениях тканей, особенно в зоне деления нервов на ветви, а также на кисти, применение средств оптического увеличения может значительно повысить безопасность манипуляций.

При операциях на крупных многопучковых нервах эпиневрий на их концах отделяют на протяжении 5—10 мм и берут на держалки. Качественное освежение концов нерва — важнейшее условие, обеспечивающее последующую идентификацию его пучков и наложение на них швов с точным сопоставлением. При первичных травмах, нанесенных очень острыми предметами, срез нерва может быть настолько ровным, что освежения его концов может не потребоваться. В ином случае конец нерва обертывают полоской полиэтиленовой пленки (бумаги) и плотно фиксируют инструментом (рис. 16.4.1). Последующее пересечение нерва бритвой позволяет получить его ровный срез.

Способ получения ровного среза поперечно сечения многопучкового нерва.
Рис. 16.4.1. Способ получения ровного среза поперечно сечения многопучкового нерва.

При застарелых повреждениях освежение концов нерва значительно облегчается из-за фиброза его оболочек. При этом уровень иссечения может быть установлен дифференцированно для различных пучков. Соответственно на разных уровнях будут располагаться и межпучковые анастомозы.

Индентификация пучков на концах нерва.

Важнейшим преимуществом микрохирургического шва (пластики) периферических нервов является возможность соединения микрошвами соответствующих пучков. Если пересечь ствол нерва острым предметом, то при осмотре через микроскоп торцевые поверхности его концов будут представлять собой зеркальное отображение друг друга. Поэтому, оценивая размеры пучков, их поквадрантное расположение, а также локализацию эндо- и периневральных сосудов, можно точно определить соответствующие друг другу пучки. Данный анатомический метод их идентификации наиболее распространен в клинической практике.

Первыми идентифицированными пучками обычно бывают самые крупные (либо мелкие) пучки, а также пучки, расположенные вблизи сосудов. Ориентируясь на них, последовательно (по ходу часовой стрелки или против него) можно определить соответствие друг другу остальных пучков.

Чувствительные и двигательные пучки могут быть также дифференцированы путем их электроаимуляции на операционном столе.

Максимальная длина отрезка нерва с относительно постоянным расположением пучков колеблется от 1,5 до 5 см. Поэтому с увеличением размеров иссекаемого участка идентификация пучков затрудняется и, наконец, становится невозможной. В последнем случае могут быть определены секторы на поперечном срезе нерва, содержащие преимущественно чувствительные или двигательные волокна.

В зависимости от степени идентификации пучков можно выделить 4 основных вида шва (пластики) периферических нервов.

1. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией большинства пучков возможны при минимальном (менее 4 см) дефекте нервного ствола, чаще при их первичных травмах, нанесенных острыми предметами, так как в этих случаях концы нерва представляют собой зеркальное отображение друг друга. При застарелых повреждениях такая возможность также сохраняется на протяжении первых 2—4 мес, пока атрофия дистального отрезка нерва еще не достигла значительной степени.

2. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией части пучков доступны в тех случаях, когда при сравнительно небольшом (4—6 см) дефекте нерва имеются различия в интраневральной топографии пучков на его концах. Оно возможно при застарелых (до 3—6 мес) повреждениях нервов, когда развитие атрофии дистального отрезка нерва сглаживает различия в размерах пучков и приводит к несоответствию площади поперечного сечения концов нерва в целом.

3. Идентификация секторов на поперечном срезе нерва, содержащих преимущественно однородные по функции волокна (двигательные или чувствительные), может в ряде случаев осуществляться при более значительных дефектах нерпа, когда идентификация пучков становится невозможной. Если клинический опыт подтверждает целесообразность идентификации пучков при наложении швов на нервы, особенно в зоне их деления на ветви, то практическая целесообразность идентификации секторов на поперечном срезе нервов пока ничем не подтверждена. Следует признать, что решение этой научной проблемы вряд ли возможно в связи со значительными индивидуальными различиями в интраневральной топографии пучков, а также из-за влияния на окончательные исходы операций многих других факторов.



4. Наложение швов на нервы и их пластика без идентификации пучков и секторов осуществляются при значительных по величине дефектах нервных стволов, а также при застарелых травмах, когда вследствие выраженной атрофии дистального отрезка нерва идентификация пучков становится невозможной.

Наложение швов на пучки. В зависимости от ряда факторов хирурги используют 3 основные анатомические разновидности микрохирургического шва (пластики) нервов.

1. Наложение швов на нерв и его пластика без разделения его концов на группы пучков (рис. 16.4.2) целесообразны при повреждении нервов малого размера, если они содержат преимущественно однородные по функции волокна (общие и собственные ладонные пальцевые нервы, глубокая и поверхностная ветви лучевого нерва), а также при травмах крупных многопучковых нервов, когда идентификация пучков на их концах невозможна.

2. Наложение швов на нерв и его пластику с разделением его концов на группы пучков применяют, как правило, при травмах крупных нервных стволов, так как без разделения на группы можно сопоставить и точно сшить лишь поверхностно расположенные пучки (рис. 16.4.2, б). При этом центральные пучки могут быть смещены по отношению друг к другу. Наложение этого наиболее высокого по уровню точности шва целесообразно прежде всего и том случае, когда возможна идентификация пучков. В ходе этой процедуры концы нерва разделяют на 3—4 группы с учетом расположения идентифицированных пучков, которые затем соединяют микрошвами. Протяженность участка разделения составляет 5—7 мм.

3. Наложение шва на нерв и его пластика с разделением его концов на отдельные пучки (рис. 16.4.2, в) применяется редко. Их недостаток—чрезмерное увеличение травматичности и длительности вмешательства. С нашей точки зрения, данный вид шва целесообразен лишь в тех случаях, когда необходимо прецизионное наложение швов на мельчайшие нервы, состоящие из 3—6 пучков волокон (например, при некоторых видах свободных пересадок комплексов тканей для их реиннервации).

Виды микрохирургического шва периферических нервов
Рис. 16.4.2. Виды микрохирургического шва периферических нервов (объяснение в тексте).

Микрохирургический шов периферических нервов может быть охарактеризован и по расположению шовной нити (рис. 16.4.3), с учетом которого изменялась терминология. В зависимости от конкретных условий точное сопоставление пучков может в ходе одной и той же процедуры потребовать наложения периневральных швов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковых швов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпипериневральных швов (если лигатура захватывает и часть наружного эпиневрия).

Виды микрохирургического шва нервов в зависимости от проведения шовной нити.
Рис. 16.4.3. Виды микрохирургического шва нервов в зависимости от проведения шовной нити.
1 — эпиневральный; 2 — эпи-периневральный; 3 — межпучковый; 4 — периневральный; 5 — интраневральный.

Последнее делает шов более прочным, что имеет значение при большем диастазе между концами нерва. Эпиневральные швы могут быть наложены дополнительно (для повышения прочности анастомоза) либо как основные при наложении шва на нерв малого калибра. Внутрипучковый шов нецелесообразен вследствие его травматичности.

Некоторые специалисты выделяют моно-, олиго- и полифасцикулярный типы строения нервного ствола, которые различаются размерами и количеством пучков, что, по их мнению, определяет целесообразный вариант техники микрохирургического шва.

При наложении первичного шва манипуляции на отдельных пучках усложняются из-за трудностей их фиксации пинцетом за тонкий периневрий. При наложении отсроченного шва это не вызывает затруднений вследствие Рубцовых изменений периневрия пучков.

Наиболее выгодно наложение узлового шва на пучки, который не вызывает сдавления нерва при завязывании узлов и при отеке. Можно сочетать непрерывный шов с узловыми.

Чаще всего достаточно наложить лишь один шов на пучок, иногда соединяют микрошвами лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие. В конце операции может быть сшит эпиневрий.

В заключение следует заметить, что основные варианты техники микрохирургической пластики нервов полностью соответствуют вариантам наложения шва с той лишь разницей, что при пластике пучки поврежденного нерва соединяют через трансплантаты. Наиболее выгодно разделять концы нерва при пластике таким образом, чтобы площадь выделенных групп пучков соответствовала площади поперечного сечения трансплантата. Необходимо предотвращать ротацию последнего, особенно при значительной величине дефекта. Как правило, для одного трансплантата достаточно наложения 2—4 швов за периневрий.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия