Методы создания I пальца кисти

19 Января в 20:27 4075 0


Основными требованиями к созданию I пальца кисти считают:
1) обеспечение правильной позиции I пальца и его стабильность; критериями последней являются:
а) наличие достаточно длинной пястной кости;
б) интактные мышцы возвышения I пальца;
в) нормально функционирующий седловидный сустав;
2) рабочая поверхность вновь созданного пальца должна иметь хорошую чувствительность;
3) весь I луч должен иметь достаточную общую длину;
4) палец должен быть похож на палец.

Последнее требование эстетического характера является продуктом развития хирургии кисти в конце XX в.

Всего известно 6 основных способов создания I пальца кисти при его утрате:
1) фалангизация I пястной кости;
2) удлинение I пястной кости;
3) кожно-костная реконструкция;
4) поллицизация других пальцев кисти и их частей;
5) пересадка пальцев стопы и их частей на кисть;
6) пересадка пальцев с другой кисти пациента.

Значение традиционных методов создания I пальца кисти существенно изменилось в эпоху бурного развития реконструктивной микрохирургии, без которой современная хирургия кисти уже просто не существует. Принципиально новые возможности хирурга значительно трансформировали показания к методам создания большого пальца и коренным образом повлияли на их технику.

Фалангизация I пястной кости является одним из наиболее древних способов реконструкции при ампутации I пальца кисти и заключается в углублении первого межлальцевого промежутка, в результате чего кисть приобретает возможность захвата мелких предметов.

В настоящее время показания к фалангизации I пястной кости резко сузились и, по сути дела, представлены двумя основными ситуациями: 1) классическая фалангизация I пястной кости и 2) фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре.

Классическая фалангизация I пястной кости показана в двух основных случаях: 1) при ампутациях всех пальцев кисти на уровне головок пястных костей (За и 36 зоны I пальца); 2) как улучшающая функцию захвата операция при ампутации I пальца во 2-й зоне. Показания к данному вмешательству значительно расширяются при невозможности пересадки пальцев стопы (например, при последствиях отморожений).

Важными условиями эффективности данного вмешательства являются:
1) сохранившаяся функция противопоставляющей и приводящей мышц I пальца;
2) отсутствие приводящей контрактуры;
3) хорошее состояние кожного покрова.

В настоящее время решение о фалангизации как о самостоятельном вмешательстве — это либо компромисс при отказе больного от более радикальных операций, либо свидетельство реальных возможностей хирурга, не владеющего современными методиками.

Техника операции. Разрез кожи проводят таким образом, чтобы перемещение кожных лоскутов привело к закрытию рабочих поверхностей I и II лучей (рис. 27.7.1, а). После удаления I тыльной межкостной мышцы сухожилия мышц, прикрепляющихся в области головки I пястной кости, отсекают от места прикрепления, прошивают, смещают в проксимальном направлении и фиксируют чрескостно на уровне середины I пястной кости или несколько проксимальнее. В результате этого первый межпальцепой промежуток существенно углубляется, а мышцы, поздействующие на I пястную кость, сохраняют свою функцию (рис. 27.7.1, в).

Схема фалангизации I пястной кости.
Рис. 27.7.1. Схема фалангизации I пястной кости.
а — схема доступа; б — удаление I тыльной межкостной мышцы; в — низведение точек прикрепления мышц из области головки пястной кости на ее проксимальный отдел (объяснение в тексте).

При отсутствии приводящей контрактуры I пястной кости рану обычно удается закрыть перемещенными кожными лоскутами. При необходимости производят дерматомную кожную пластику. После операции I пястную кость фиксируют в положении отведения. Активные движения начинают с 12—14-го дня.

При метакарпальной кисти (после ампутации всех пальцев) функциональный результат операции улучшается после одновременного удаления II пястной кости, а также при сочетании данного вмешательства с фалангизацией и ротационной остеотомией V пястной кости.

Фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре. Рубцовые изменения мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка в сочетании с дефицитом кожи существенно усложняют операцию, которую чаще выполняют как этап подготовки к дальнейшему созданию I пальца.

Техника операции. Разрез кожи делают по ходу I межпальцевого промежутка таким образом, чтобы по возможности закрыть рабочую поверхность I пальца. I и II пястные кости разделяют. Если это возможно, то сухожилия мелких мышц, прикрепляющихся к головке I пястной кости, перемещают на более проксимальный уровень. В связи с укорочением мышц может потребоваться удлинение сухожильного звена кинематической цепи с помощью прочных нитей из нерассасывающегося шовного материала (рис. 27.7.2. а, б).

После максимального отведения I пястной кости образовавшийся глубокий дефект закрывают с помощью одного из островковых лоскутов предплечья на периферической сосудистой ножке. Наиболее часто для этого используют лучевой либо задний лоскуты предплечья. Включение в комплекс тканей небольшого фрагмента мышцы позволяет точно пломбировать глубокие ниши первого межпальцевого промежутка, а взятие в составе лоскута соответствующего кожного нерва предплечья с его последующим анастомозировапием на кисти с ладонной кожной вегона срединного нерва обеспечивают последующую реиннервацию лоскута (рис. 27.7.2, в, г).

Схема фалангизации I пястной кости при ее приводящей контрактуре.
Рис. 27.7.2. Схема фалангизации I пястной кости при ее приводящей контрактуре.
а — схема доступа; 6 — разделение тканей с перемещением точки прикрепления мышц в проксимальном направлении; в, г — образовавшийся глубокий дефект первого межпальцевого промежутка закрыт лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке. Л — лоскут; С — спица; Н — анастомоз латерального кожного нерва предплечья с ладонной кожной ветвью срединного нерва. Стрелка — направление ротации лоскута (объяснение в тексте).

В заключение операции I пястную кость фиксируют в положении максимального отведения с помощью спицы, проведенной косо-поперечно через I и II пястные кости.

Удлинение I пястной кости. У взрослых пациентов данное вмешательство может быть выполнено при ампутации I пальца во 2-й и, реже, в За и 36 зонах. Однако весьма ограниченные возможности метода на фоне достижений микрохирургии определяют сегодня скорее теоретический, нежели практический интерес к нему.

Удлинение I пястной кости может быть выполнено одномоментно либо постепенно (дистракционным методом) при условии нормального состояния окружающих пястную кость мягких тканей.

Одномоментное удлинение I пястной кости заключается в остеотомии, одномоментном создании диастаза между костными отломками и внедрении между ними участка губчатой аутокости с фиксацией отломков спицами (рис. 27.7.3, а, б). Однако весьма ограниченная растяжимость мягких тканей в сочетании с продолжительным сроком сращения и перестройки костного аутотрансплантата делает данную операцию малопродуктивной.

Схема одномоментного удлинения I пястной кости с помощью костного аутотрансплантата (Г) и фиксации спицей (С)
Рис. 27.7.3. Схема одномоментного удлинения I пястной кости с помощью костного аутотрансплантата (Г) и фиксации спицей (С) (объяснение в тексте).

Дистракционное удлинение I пястной кости предусматривает использование миниатюрных аппаратов внешней фиксации, остеотомию I пястной кости и микродистракцию костных отломков. В результате образования регенерата длина I пястной кости увеличивается.

Однако метод не нашел широкого применения из-за длительных сроков лечения и весьма небольшой результативности. Последняя еще больше снижается вследствие частого образования деформаций в зоне костного регенерата, возникающих из-за тяги мягких тканей за головку пястной кости.

Возможности данной операции также ограничены из-за натяжения сухожилий, сосудов и нервов. Наконец, эта процедура не предусматривает восстановления мякоти пальца и ногтя и поэтому неэстетична. В связи с натяжением нервов чувствительность культи может даже уменьшиться.

Кожно-костная реконструкция I пальца кисти предусматривает создание I пальца кисти за счет пересадки фрагмента кости и кожно-жирового (кожно-фасциального) лоскута. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции (схема 27.7.1).

Варианты кожно-костной реконструкции I пальца кисти.
Схема 27.7.1. Варианты кожно-костной реконструкции I пальца кисти.

Вариант 1. Некровоснабжаемый костный трансплантат + кожно-жировой лоскут на ножке (классический вариант). На первом этапе лечения создают мягкотканную основу для будущего пальца с помощью трубчатого лоскута на ножке.

Наиболее удобен для этого паховый лоскут либо заранее сформированный филатовский стебель (рис. 27.7.4, а).

После приживления лоскута на кисти и его отсечения в донорской зоне в него вводят некровоснабжаемый костный трансплантат, взятый из подвздошного гребня (рис. 27.7.4, б). Заключительным этапом на рабочую поверхность вновь созданного пальца для улучшения его чувствительности перемещают островковый лоскут с локтевой поверхности Г/ пальца (рис. 27.7.4, в).

Этапы кожно-костной реконструкции I пальца кисти (классический вариант).
Рис. 27.7.4. Этапы кожно-костной реконструкции I пальца кисти (классический вариант).
а — создание мягкотканной основы I пальца за счет трубчатого лоскута на ножке; б — создание скелета пальца с помощью нехровоснабжа-емого костного ауготрансплантата; в — пересадка чувствительного островкового лоскута на рабочую поверхность вновь созданного пальца (объяснение в тексте).

Эффективность данной операции повышается при пересечении нерва островкового кожного лоскута и его сшивании с одним из собственных нервов I пальца. Еще одним вариантом реиннервации вновь созданного пальца является имплантация в дермальный слой кожи его рабочей поверхности концов невральных аутотрансплантатов, противоположные концы которых анастомозируют с собственным ладонным пальцевым нервом.

Описанный комплекс операций приводит в конечном счете к созданию достаточно стабильного пальца что может оказаться относительно эффективным у людей физического труда (при ампутации I пальца преимущественно в 3-й зоне). Однако из-за существенных недостатков метода (многоэтапное лечение, неэстетичность создаваемого пальца, низкая чувствительность его кожи, развитие атрофии а иногда резорбция и переломы пересаженной кости и пр.) данный способ пластики постепенно уступил место более современным вариантам.

Вариант 2. Некровоснабжаемый костный трансплантат + свободный кровоснабжаемый кожно-фасциальный лоскут. Возможности современной реконструктивной микрохирургии позволяют создать вокруг некровоснабжаемого костного трансплантата манжетку из мягких тканей из свободного кожно-фасциального лоскута. Помимо одноэтапности данной процедуры к ее преимуществам относятся:
1) высокий уровень кровоснабжения тканей создаваемого I пальца, а следовательно, и более благоприятные условия для приживления и перестройки костного ауготрансплантата;
2) возможность направленной чувствительной реиннервации пересаженных тканей за счет анастомозирования чувствительного нерва лоскута с одним из кожных нервов воспринимающего ложа.

В качестве иннервируемого кожного лоскута могут быть использованы дельтовидный или реберный комплексы тканей, а также лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы. Бесспорной вершиной в развитии современных модификаций кожно-костной реконструкции I пальца стала пересадка для закрытия костного ауготрансплантата мягкотканной манжетки I пальца стопы с ногтевым ложем и ногтевой пластинкой. По своему содержанию эта операция в большей мере относится к пересадке пальца стопы на кисть и рассмотрена в соответствующем разделе.

Вариант 3. Лучевой островковый кожно-костный лоскут позволяет одномоментно создать отсутствующий палец при хорошем кровоснабжении пересаженных тканей, включая и костную основу. Комплекс тканей формируют в нижней трети предплечья, и включают в него продольный фрагмент кортикального слоя лучевой кости. Длина костной части лоскута может достигать 5—6 см. Наиболее сложной задачей хирурга в ходе данного вмешательства является сохранение сосудистых связей фрагмента лучевой кости с покрывающим его периостом и мягкими тканями.

Периферическую сосудистую ножку лоскута выделяют до уровня основания I пястной кости. Лоскут ротируют к периферии и внедряют край фрагмента лучевой кости в головку I пястной кости. При необходимости используют дополнительную фиксацию металлическими конструкциями. После сшивания мягких тканей донорский дефект закрывают дерматомным трансплантатом.

Вмешательство данного типа является весьма эффективным в сочетании с пересадкой вторых пальцев стоп у больных с отсутствием всех пальцев на обеих кистях. В этой ситуации на каждой кисти могут быть созданы два достаточно длинных и стабильных пальца.

Вариант 4. Свободный кожно-костный лоскут может стать эффективным решением проблемы при тотальном или субтотальном отсутствии I луча кисти (при ампутации в пределах 4Б и 5-й зон). В этом случае альтернативой поллицизации является создание I луча с помощью кожно-костного реберного лоскута. Могут быть использованы и другие донорские источники, но лишь в том случае, если толщина мягких тканей сделает это решение эстетически и функционально приемлемым.

Поллицизация. Операции транспозиции тканей, превращающие в I палец один из пальцев поврежденной кисти (или его часть), имеют более чем столетнюю историю. В настоящее время все вмешательства этого типа могут быть разделены на две основные группы: 1) поллицизация неповрежденных пальцев кисти и 2) поллицизация поврежденных лучей кисти.

Поллицизация пальцев и их частей показана при ампутации I пальца кисти в 4Б и 5-й зонах. Она дает наилучшие результаты при сохранении функции мышц возвышения большого пальца.

Конкретный вариант операции выбирают в зависимости от особенностей повреждения кисти. Так, при изолированной утрате I пальца проводят поллицизацию III или IV пальцев. При комбинированной утрате I и еще одного любого пальца в зависимости от особенностей сопутствующего дефекта может быть выполнено перемещение культи поврежденного пальца, пястной кости или здорового пальца. Наконец, при ампутации I и еще двух и более пальцев осуществляют транспозицию культи одного из поврежденных пальцев или одной из пястных костей.

Поллицизация неповрежденных пальцев кисти. Наиболее часто для поллицизации используют III или II пальцы, как функционально менее важные. Выбор пересаженного пальца облегчает проведение предоперационной ангиографии, или же хирург делает окончательный выбор на операционном столе в зависимости от особенностей сосудистой анатомии кисти. В частности, необходимым условием успешной поллицизации является отхождение соответствующих общих ладонных пальцевых артерий (ветви которых снабжают перемещаемый палец) от поверхностной ладонной артериальной дуги.

Анатомическими исследованиями установлено, что в 4,5% случаев некоторые или все общие ладонные пальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги. При этом хирург должен выбрать такой палец-донор, к которому общие ладонные пальцевые артерии отходят именно от поверхностной артериальной дуги. Если у пальца-донора только одна общая ладонная пальцевая артерия отходит от поверхностной артериальной дуги, то можно перемещать его на одной сосудистой ножке, исходящей из поверхностной артериальной дуги. Если же все общие ладонные артерии отходят от глубокой артериальной дуги, то хирург может осуществить транспозицию II пальца, который, в отличие от других пальцев, может быть перемещен и в этом случае.

Таким образом, перемещаемый палец может быть выделен на двух либо на одной сосудисто-нервной ножке, в которую для улучшения оттока от пересаженного пальца следует включать слой окружающей клетчатки.

Выделение сосудисто-нервной ножки, как правило, требует интраневрального разделения общих ладонных пальцевых нервов, а также перевязки поверхностной ладонной артериальной дуги с мобилизацией ее лучевого участка. Вполне допустимо пересечение собственных ладонных нервов перемещаемого пальца при условии, что они могут быть сшиты с собственными нервами I пальца.

Выбор доступов с формированием кожных лоскутов зависит от конкретных особенностей повреждения I пальца и длины культи. Сохранение мостовидной ладонной тканевой ножки повышает шансы на успех операции (рис. 27.75, а, б).

Если пястно-многоугольный сустав сохранен (при ампутации I пальца в 4Б зоне), здоровый палец выделяют без пястно-фалангового сустава. При тотальном дефекте I луча (ампутация I пальца в 5-й зоне) здоровый палец забирают с пястно-фаланговым суставом, который заменяет разрушенный пястно-многоугольный сустав.

После выделения всего комплекса тканей окончательно обрабатывают торцевые поверхности соединяемых костей таким образом, чтобы длина вновь созданного пальца была оптимальной. После остеосинтеза сшивают сухожилия разгибателей, а также фиксируют к соответствующей кости остатки функционирующих мышц возвышения I пальца.

При утрате последних палец устанавливают в положении противопоставления другим пальцам кисти, чтобы сгибание его фаланг обеспечивало захват мелких предметов. Для восстановления оппозиции нового пальца может быть выполнена транспозиция мышцы, приводящей V палец.

В завершение операции проводят дерматомную кожную пластику дефектов кожи.

Значительно менее сложной является поллицизация II пальца, которая возможна с сохранением тыльных вен. Кроме того, только II палец может быть пересажен с межкостными мышцами, что важно для получения хороших функциональных результатов.

Поллицизация частей поврежденных лучей кисти. При лучевых гемиампутациях кисти, когда на разных уровнях повреждаются I—II пальцы, весьма эффективным решением задачи создания I пальца является использование II пястной кости с оставшейся частью II пальца (рис. 27.7.6, а). II пястную кость выделяют на сосудисто-тканевой ножке, делают на соответствующем уровне остеотомию и перемещают на I пястную кость. При этом островковый комплекс тканей ротируют, для того чтобы чувствительная кожа располагалась на рабочей поверхности создаваемого пальца (рис 27.7.6, б, в). Важно по возможности сохранить и межкостные мышцы, переместив их точки фиксации в проксимальном направлении.

Этапы поллицизации IV пальца кисти при ампутации I пальца в 4Б зоне.


Рис. 27.7.5. Этапы поллицизации IV пальца кисти при ампутации I пальца в 4Б зоне.
а — схема доступов; 6 — г — выделение ГУ пальца на сосудисто-нервной и мягкотканной ножке; д — ж — транспозиция III пальца на I пястную кость; з — в конце операции (объяснение в тексте).

Этапы поллицизации II пястной кости при ампутации I пальца в 4-й зоне.
Рис. 27.7.6. Этапы поллицизации II пястной кости при ампутации I пальца в 4-й зоне.
а — схема доступа; б — выделение II пястной кости и питающих ее сосудов; в — транспозиция II пястной кости в позицию I пальца с его ротацией (стрелка); г — в конце операции (объяснение в тексте).

Отметим, что при проксимальных ампутациях I пальца поллицизации только пястной кости (без части проксимальной фаланги пальца) неспособна создать I палец. По сути, создается лишь новая I пястная кость. В этом случае в последующем (или одномоментно) может быть выполнена пересадка пальца стопы на кисть.

При поллицизации III пястной кости (как, впрочем, и при транспозиции неповрежденного III пальца с частью пястной кости) может быть одномоментно проведено и сближение центральных лучей для создания узкой, более эстетичной кисти (рис. 27.7.7).

Этапы поллицизации III пястной кости.
Рис. 27.7.7. Этапы поллицизации III пястной кости.
а — исходная ситуация; б — транспозиция Ш пястной кости на I пястную кость: в — транспозиция II луча в позицию III луча (объяснение в тексте).

В заключение отметим, что конечный результат поллицизации зависит от многих факторов. Шансы на успех значительно выше, если хирург владеет микрохирургической техникой. В этом случае даже при проксимальных ампутациях I луча он может рассчитывать на успех.

Пересадка пальцев стопы и их частей на кисть. Несвободная пересадка, Впервые несвободную пересадку пальца стопы на кисть выполнил австрийский хирург CNicoladoni в 1898 г. При этом развился частичный некроз дистальной фаланги пальца. После второй операции в 1900 г. наступило полное приживление.

Вмешательство выполняли в два этапа. Сначала к культе I пальца кисти подшивали основание II пальца стопы с сохранением подошвенной питающей ножки. Сшивали сухожилия сгибателей и разгибателей. Через месяц ножку отсекали.

В дальнейшем был предложен целый ряд модификаций данного метода, а сроки отсечения питающей ножки колебались от 2 нед до 1,5 мес. С годами коллективный опыт хирургов позволил определить следующие существенные недостатки данного метода, которые значительно ограничивали его использование:
— через некоторое время после подшивания кисти к стопе вынужденное положение становится для больного непереносимым;
— кровоснабжение пересаженного пальца настолько бедно, что работа сухожилий редко бывает удовлетворительной;
— операция не предусматривает восстановления нервов, поэтому стереогностическая чувствительность не восстанавливается;
— весьма часто развиваются трофические расстройства в трансплантате;
— при пересадках у детей палец растет медленнее, чем кисть.

Вот почему в домикрохирургическую эпоху (вплоть до 70—80-х годов) реальной альтернативой данному способу были метод кожно-костной реконструкции I пальца, дистракционное удлинение костей культи и поллицизация.

Свободная пересадка. Свободная пересадка пальцев стопы с микроанастомозированием сосудов и нервов была впервые выполнена H.Buncke и W.Schultz в эксперименте на обезьянах в 1965 г., а в клинике —китайскими хирургами в 1966 г. В последующем данный метод получил широкое распространение и в настоящее время является основным методом создания утраченного I пальца кисти.

Основными преимуществами трансплантации пальцев стопы на кисть являются:
— одномоментный характер операции;
— возможность включения в трансплантат любого объема тканей, а следовательно, и разнообразие вариантов вмешательства;
— высокий уровень восстановления чувствительности пересаженного пальца;
— хорошая двигательная функция.

Выбор донорского пальца стопы (I или II) зависит от предпочтений хирурга и позиции больного, однако строится на понимании биомеханических особенностей донорского сегмента. Специальные исследования показали, что в финальной стадии шага на I палец падает до 45% веса тела. После ампутации I пальца стопы может возникнуть боковая нестабильность медиального отдела стопы вследствие нарушения функции подошвенного апоневроза. Так, при смещении основной фаланги I пальца в положение тыльного сгибания вес тела перемещается на головку I плюсневой кости. При этом подошвенный апоневроз натягивается, а межкостные мышцы через сесамовидные кости стабилизируют плюснефаланговый сустав и поднимают продольный свод стопы.

После утраты I пальца стопы и особенно основания его проксимальной фаланги эффективность данного механизма снижается. Ось нагрузки смещается латерально на головки II и даже III плюсневых костей, что у многих пациентов приводит к развитию метатарзалгии. Поэтому при взятии I пальца целесообразно либо оставлять основание его проксимальной фаланги, либо (если это невозможно) прочно подшивать сухожилия коротких мышц и апоневроз к головке I плюсневой кости.

С другой стороны, многолетнее использование для пересадки на кисть II пальца стопы с его вычленением в плюснефаланговом суставе показало, что данное вмешательство является наименее травматичным для донорского сегмента, а функциональные возможности стопы в полной мере сохраняются при условии максимально ограниченного вмешательства на подошвенной поверхности стопы.

Свободная пересадка пальцев стопы на кисть возможна при любом уровне утраты I пальца кисти. Особым вариантом этой операции является кожно-костная реконструкция, когда в качестве манжетки для костного трансплантата используют мягкие ткани I пальца стопы.

В зависимости от уровня ампутации I пальца кисти пересадка пальцев стопы имеет свои особенности.

Зона 1. Операцию выполняют прежде всего по косметическим показаниям, и осуществляют пересадку мягких тканей I пальца стопы по Morrison. В качестве костной основы используют некровоснабжаемый фрагмент крыла подвздошной кости, который внедряют в дистальный отдел основной фаланги I пальца кисти после удаления остатков дистальной фаланги. Может быть выполнена и фиксация спицами. Манжетку I пальца стопы с ногтевой пластинкой пересаживают на I палец кисти, закрывая некровоснабжаемый костный трансплантат.

Может быть пересажена и дистальная фаланга I пальца стопы после его боковой продольной резекции, а также дистальные фаланги II и III пальцев стопы со сшиванием сосудов диаметром 0,5—0,7 мм.

Зона 2. В дистальной части данной зоны предпочтение отдают кожно-костной реконструкции с использованием манжетки мягких тканей I пальца стопы. Однако чем ближе уровень ампутации большого пальца к 3-й зоне, тем больше оснований для пересадки всего пальца стопы (I или II).

Зона 3. В данной зоне трансплантация пальцев стопы является наиболее эффективным методом создания утраченного I пальца кисти. Могут быть использованы как I, так и II пальцы стопы. С учетом важной роли I пальца стопы в биомеханике этого опорного сегмента многие хирурги используют исключительно II палец стопы.

Техника операции.Подготовка трансплантата. II палец стопы предпочтительно забирать на противоположной по отношению к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды располагаются удобнее для их размещения в ране и в стороне от более ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем.

После взятия трансплантата (см. ч. II, раздел 26.4.5) его готовят к пересадке в воспринимающую зону следующим образом. Из дугообразного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца-донора обнажают суставные поверхности и удаляют суставной хрящ (рис. 27.7.8, а, б). Из этого же доступа узким скальпелем рассекают ладонную часть капсулы сустава и отсекают от места прикрепления сухожилие глубокого сгибателя пальца. Сухожилие удаляют, и вместо него в костно-фиброзный канал вводят полимерный стержень соответствующего размера, конец которого фиксируют в области сустава (рис. 27.7.9, б, в). После этого фаланги пальца сопоставляют и фиксируют спицей в положении полного разгибания (рис. 27.7.8, г). На кожу накладывают швы.

 Этапы подготовки взятого пальца стопы к пересадке.
Рис. 27.7.8. Этапы подготовки взятого пальца стопы к пересадке.
а — схема доступа к дистальному межфаланговому суставу; 6 — обработка суставных поверхностей и отсечение сухожилия глубокого сгибателя пальца; в — введение в костно-фиброзный канал пальца полимерного стержня; г — в конце операции (объяснение в тексте).

Доступы на кисти. Доступ на торцевой поверхности культи осуществляют с выкраиванием треугольных лоскутов, после чего разрезы продолжают в проксимальном направлении на тыльной и ладонной поверхностях культи. Это необходимо для того, чтобы обеспечить выделение сухожилий, сосудов и нервов, с одной стороны, и закрыть боковые поверхности трансплантата у его основания — с другой (рис. 27.7.9, а).

Этапы пересадки II пальца стопы в позицию I пальца кисти в 3-й зоне.
Рис. 27.7.9. Этапы пересадки II пальца стопы в позицию I пальца кисти в 3-й зоне.
а — схема доступов; б — после формирования лоскутов; в — после пересадки (объяснение в тексте).

Разрез в области тыльной поверхности I пястной кости может быть продолжен до анатомической табакерки, где выделяют головную вену и лучевую артерию. Из ладонной части доступа выделяют центральные концы собственных ладонных пальцевых нервов и мобилизуют конец сухожилия длинного сгибателя I пальца, который затем выводят в дополнительный доступ в нижней трети предплечья.

Схема костного этапа операции пересадки II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты I пальца кисти.
Рис. 27.7.10. Схема костного этапа операции пересадки II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты I пальца кисти.
а — в ЗА зоне; б — в ЗБ зоне; в — в ЗВ зоне; г — в 4А зоне (объяснение в тексте).

Остеосинтез является исключительно ответственным и часто очень сложным этапом операции. Фиксирующие спицы вначале вводят ретроградно через предварительно обработанную суставную поверхность основной фаланги трансплантата, затем устанавливают костные фрагменты в правильное положение (с учетом позиции I пальца кисти) и фиксируют их микрокостодержателем. После этого вводят спицы в центральный отломок (рис. 27.7.9, б, в).

В зависимости от уровня ампутации I пальца кисти в 3-й зоне возможны следующие варианты фиксации пересаженного пальца. В ЗА зоне осуществляют экстраартикулярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами (рис. 27.7.10, а). В ЗБ зоне суставные поверхности пальца и I пястной кости сопоставляют в положении разгибания и временно фиксируют спицей (рис. 27.7.10, б). После этого накладывают швы на боковые отделы капсулы сустава, взятой вместе с основной фалангой пальца стопы. Фиксирующую спицу удаляют через 2 нед после операции, когда начинают пассивные движения в суставе.

В ЗВ зоне и более проксимально остеосинтез осуществляют по обычной схеме (рис. 27.7.10, в).

Сухожильный этап. После остеосинтеза сшивают надкостницу и сухожилие длинного разгибателя пальца при его полном разгибании, а затем и кожу на боковых поверхностях пальца. Конец полимерного стержня выводят в рану на предплечье и фиксируют к концу сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти. В основной ране стержень тщательно укрывают тканями в соответствии с правилами двухэтапной тендопластики.

Сшивание сосудов и нервов. Лишь после того, как палец стабилизирован в новой позиции, сшивают сосуды, а после этого —и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомозируют с сосудами кисти в области анатомической табакерки, используя для этого головную вену и лучевую артерию. При короткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещают аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизуют для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка.

Ладонные нервы пересаженного пальца могут быть сшиты как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе может быть проведена и пластика невральным трансплантатом. В сложной ситуации возможна и транспозиция собственного ладонного нерва с локтевой поверхности II пальца кисти. В случае ампутации соседних пальцев кисти соответствующие пальцевые нервы также могут быть использованы для выполнения этого крайне важного этапа операции. Отметим, что при последствиях тракционных повреждений нервов I пальца кисти, а также при распространенных рубцовых изменениях тканей данный этап вмешательства лучше выполнять до восстановления кровообращения в трансплантате в условиях обескровленного операционного поля.

Заключительный этап. После завершения операции кисть фиксируют простейшим по компоновке аппаратом внешней фиксации, что делает послеоперационный период максимально безопасным с точки зрения внешних воздействий на пересаженные ткани и сшитые сосуды.

Зона 4. При отсутствии I пальца на уровне данной зоны трансплантат забирают вместе с фрагментом плюсневой кости. В качестве донорской зоны всегда используют II луч стопы, так как отсутствие I пальца кисти с участком I плюсневой кости крайне негативно влияет на опорную функцию донорского сегмента. При взятии трансплантата в него включают участок плюсневой кости, а также часть тыльного лоскута стопы. Это значительно усложняет задачу закрытия донорского дефекта тканей, может потребовать весьма сложных решений и продолжительной работы второй хирургической бригады.

В связи с тем, что сектор движений плюснефалангового сустава смещен в тыльную сторону (по сравнению с пястно-фаланговыми суставами кисти), некоторые хирурги рекомендуют в ходе пересадки выполнять тыльную капсулотомию в сочетании с ушиванием подошвенного отдела суставной капсулы. Альтернативой этому подходу является корригирующая остеотомия шейки плюсневой кости с последующим остеосинтезом костных отломков с их угловым смещением.

Следует подчеркнуть, что чем более коротка культя I пястной кости и чем хуже функция мышц возвышения I пальца, а также I тыльной межкостной мышцы, тем меньше оснований для трансплантации пальцев стопы и больше показаний для поллицизации длинных пальцев кисти.

Зона 5. Если поллицизация невозможна или ее результат крайне сомнителен, то хирург стоит перед сложной задачей.
Описана пересадка II луча стопы (II палец с II плюсневой костью) в сочетании с тыльным лоскутом стопы при полной утрате I луча кисти и невозможности поллицизации. Вторым этапом хирурги пересадили две нижние порции передней зубчатой мышцы с анастомозированием двигательных волокон, входящих в состав длинного грудного нерва, с моторной ветвью срединного нерва.

После разделения порций мышцы одна из них была фиксирована вокруг головки I плюсневой кости к ее лучевой поверхности, другая — помещена в первый межпальцевой промежуток. В последующем наступило восстановление оппозиции.

W.Morrison и соавт. считают пересадку II луча стопы показанной при тотальной ампутации I пальца кисти, когда нет седловидного сустава и I тыльной межкостной мышцы.

Результаты операций. Процент послеоперационной гибели пересаженных пальцев вследствие нарушения кровообращения в трансплантате по центральному типу колеблется от 18—22,5 до 0. Частота неудач быстро снижается с накоплением опыта хирургом и в огромной степени зависит от качества выполнения сосудистого этапа операции и надежности защиты пересаженных тканей от внешних воздействий в послеоперационном периоде. В какой-то степени на это влияет и хирургическая удача, которая позволила автору этих строк не потерять ни одного пересаженного пальца за более чем 15-летнюю историю применения данного метода

При приживлении пальцев сращение костей обычно наступает через 2 мес, а общий объем движений пересаженного пальца восстанавливается в среднем до 45% от нормального уровня (для пальца стопы). По нашим данным, проведение двухэтапной тендопластики сухожилия глубокого сгибателя пальца стопы с заменой стержня на сухожильный трансплантат через 2—3 мес после пересадки существенно улучшает функциональные исходы лечения.

Чувствительность кожи может восстановиться до нормального уровня. Значительно повысить качество восстановления чувствительности кожи пересаженного пальца позволяет специальная программа реабилитации, которую начинают через 3—6 нед после операции. Программа включает определение вибрации и давления (статического и динамического), а также упражнения с карандашом. После достижения реиннервации кончика пальца начинают тренировать тактильную чувствительность. По данным автора методики, она позволяет ускорить восстановление чувствительности даже при значительных рубцовых изменениях тканей в области нервов воспринимающего ложа. При последствиях гильотинных ампутаций уровень дискриминационной чувствительности может восстановиться даже до более высокого уровня по сравнению с дискриминационной чувствительностью II пальца стопы до операции.

Одной из существенных проблем, снижающих функциональные результаты пересадки пальцев стопы на кисть, является образование сгибательных контрактур пересаженного пальца. С их развитием связывают влияние следующих факторов:
— наличие предшествующей «сгибательной контрактуры» как нормального состояния II пальца стопы у многих людей;
— разгибательный аппарат пальцев стопы развит значительно хуже, чем пальцев кисти;
— суставы пальцев стопы имеют очень выраженную ладонную хрящевую пластинку;
— при пересадке происходит повреждение системы поддерживающих сухожилия сгибателей связок.

Уменьшить отрицательное влияние этих факторов позволяют артродезирование дистального межфалангового сустава пальца и проведение двухэтапной пластики сухожилий сгибателей.

Пересадка пальцев с другой кисти пациента. В редких случаях возможна пересадка пальцев с другой кисти пациента. Основаниями для этого могут быть, с одной стороны, невозможность использования пальцев стопы (например, при заболеваниях сосудов нижних конечностей или последствиях отморожений), с другой — травма пальцев и второй кисти.

Последнее стало основанием для описанной в литературе пересадки укороченного II пальца второй кисти в позицию I пальца другой кисти.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия