Механические повреждения мышц предплечья

21 Января в 10:14 2274 0


Функциональные последствия повреждений мышц предплечья и основные алгоритмы хирургических действий

Мышцы предплечья имеют большую длину и высокую сократимость, что обеспечивает их сухожилиям значительную амплитуду перемещений и, как следствие,— нормальный объем движений пальцев и кисти. При оценке степени повреждений мышц ключевую роль играют два основных фактора: 1) сохранение (или утрата) ее иннервации и 2) величина участка мышцы, сохранившего свою сократительную способность (схема 28.4.1).

При повреждении мышцы в зоне сосудисто-нервных ворот она, как правило, теряет свою функцию. При сохранении нервно-мышечного соединения функциональные возможности мышцы определяются длиной ее функционирующего участка.

Отметим важное правило: там, где повреждение мышцы произошло в пределах внутримышечной части сухожильно-апоневротического растяжения, там степень восстановления сократительной функции может быть практически полной, и наоборот. При пересечении мышц проксимальнее внутримышечного сухожильного растяжения значительные утраты функции неизбежны.

Поэтому пересечение мышцы на уровне внутримышечной части сухожилия является прогностически благоприятным, а восстановление непрерывности кинематической цепи достигается путем наложения сухожильного шва (рис. 28.4.1).

Схема операции при повреждениях мышц в пределах внутримышечной части сухожильного растяжения
Рис. 28.4.1. Схема операции при повреждениях мышц в пределах внутримышечной части сухожильного растяжения (А).
а — неповрежденная мышца; б — уровень повреждения; в — после операции (объяснение в тексте).

Важным моментом данной хирургической процедуры является иссечение участков мышц, расположенных дистальнее зоны повреждения, при отсутствии сохранившихся источников их питания (рис. 28.4.1, в). В противном случае некроз этих участков может стать причиной нагноения раны.

Основные варианты повреждения мышц предплечья и методы лечения больных
Схема 28.4.1. Основные варианты повреждения мышц предплечья и методы лечения больных (объяснение в тексте).

При тотальной (субтотальной) утрате сократимости мышц, так же как и при повреждении области сосудисто-нервных ворот мышцы, возможны следующие основные ситуации:
1) при сохранении функции мышц-синергистов сухожилие поврежденной мышцы может быть подшито к функционирующим сухожилиям;
2) в случае утраты функции всей мышечной группы возможны три варианта хирургической тактики:
— транспозиция сухожилий мышц-антагонистов;
— транспозиция мышц из соседних или удаленных анатомических областей;
— свободная пересадка мышц для восстановления их активного сокращения.

Лечение больных с обширными повреждениями ладонной группы мышц предплечья и тотальными (субтотальными) нарушениями их способности к сокращению

Первичные повреждения. При высоких ранениях мышц ладонной группы предплечья основной проблемой, как правило, является массивное кровотечение из поврежденных магистральных кровеносных сосудов. При резаном характере раны основные усилия хирурга направлены на остановку кровотечения, с одной стороны, и восстановление поврежденных сосудов — с другой. Важную роль играет первичное восстановление поврежденных нервных стволов.

При размозженном характере раны выполняют ее хирургическую обработку. Вмешательство на нервах при этом может быть отсрочено.

Последствия повреждений. При утрате активной функции всех мышц-сгибателей пальцев кисти транспозиция мышц-синергистов неприменима и существуют два основных варианта хирургической тактики:
1) при сохранении в нормальном состоянии двигательных ветвей срединного нерва может быть выполнена свободная пересадка донорской мышцы для восстановления активных сокращений;
2) при отсутствии интактных двигательных ветвей срединного нерва хирург может выполнить лишь один из вариантов транспозиции сухожилий  или мышц.

Основными условиями успеха свободной и несвободной пересадки мышц в ладонное ложе предплечья являются:
— сохранение нормального объема пассивных движений кисти и пальцев;
— отсутствие значительных рубцовых изменений тканей в нижней трети предплечья и особенно в зоне канала запястья;
— наличие достаточного уровня чувствительности ладонной поверхности кисти и пальцев (или возможность ее восстановления после операции).

Выраженные рубцовые изменения тканей кисти, обширные рубцовые процессы по ходу сухожилий сгибателей пальцев, наличие тяжелых контрактур суставов пальцев и отсутствие реальных шансов на восстановление чувствительности ладонной кожи кисти — все это делает проблему неразрешимой, а любые операции — бесперспективными. При объективной оценке данной ситуации следует признать, что нефункционирующая, нечувствительная, а часто и «болезненная» рука во многом проигрывает современному протезу. Вот почему в таких ситуациях с молодыми пациентами-мужчинами вопрос об ампутации и последующем протезировании конечности должен быть обсужден.

Трансплантация мышц. Показания к свободной пересадке мышц и донорские источники тканей. Основными донорскими источниками при пластике мышц ладонной группы предплечья являются тонкая мышца бедра и широчайшая мышца спины. Их подробные характеристики приведены в части II руководства.

Тонкая мышца бедра имеет значительную длину и сократимость, а питающие ее сосуды — достаточный калибр. В то же время двигательный нерв мышцы весьма тонок, а длина сосудистой ножки  относительно мала.

Вот почему пересадка тонкой мышцы бедра целесообразна прежде всего у пациентов с относительно удовлетворительным состоянием мягких тканей, а также сосудов и нервов в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава.

Преимуществом широчайшей мышцы спины является ее более значительный объем при относительно длинной сосудисто-нервной ножке, элементы которой могут быть анастомозированы с соответствующими анатомическими образованиями на удалении от зоны повреждения. По этим причинам пересадка широчайшей мышцы спины показана при более значительных рубцовых изменениях тканей в верхней трети предплечья.

Техника свободной пересадки мышцы. Центральным звеном трансплантации мышц для восстановления их активных сокращений, бесспорно, является сшивание двигательного нерва. Невральный микроанастомоз должен располагаться вне зоны рубцовых изменений тканей как можно ближе к сосудисто-нервным воротам пересаженной мышцы.

Точка прикрепления центрального сухожилия мышцы обычно располагается в области наружной части мыщелка плеча. Изменяя расположение точки фиксации, можно в определенных пределах изменять и положение сосудисто-нервных ворот мышцы, перемещая их как можно ближе к двигательному нерву воспринимающего ложа.

Следует подчеркнуть, что стратегической целью лечения больного, в котором данная операция играет скорее тактическую роль, является восстановление функции всей кинематической цепи, а не только ее моторного звена.

Достижение этой цели в огромной степени зависит от функции сухожилий, угроза для которой связана с тем важным фактом, что первые признаки сокращения пересаженной мышцы регистрируются обычно не раньше чем через 2 мес после операции (а часто — позже). На протяжении всего этого периода пациент может воздействовать на процессы формирования рубцовых сращений выделяемой части сухожилий и всей пересаженной мышцы с окружающими тканями только путем их пассивного перемещения при сгибании (разгибании) пальцев и кисти.


Возможны два основных варианта фиксации сухожилий сгибателей пальцев в дистальной части пересаженной мышцы: одномоментная и отсроченная. В тех случаях, когда мягкие ткани, окружающие сухожилия сгибателей пальцев в нижней трети предплечья, находятся в нормальном состоянии, вшивание сухожилий в дистальную часть мышцы может быть выполнено одномоментно (рис. 28.4.2). Данный подход оправдан прежде всего в тех случаях, когда хирург может предполагать относительно раннюю реиннервацию пересаженной мышцы.

Этапы свободной пересадки мышцы с одномоментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в ее дистальную часть.
Рис. 28.4.2. Этапы свободной пересадки мышцы с одномоментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в ее дистальную часть.
1 - глубокая часть мышцы (М) на протяжении ее двух третей покрыта изолирующей тефлоновой пленкой (ТП); б — сухожилия сгибателей пальцев (СС) вшиты в дистальную' часть мышцы (объяснение в тексте).

Одним из приемов, направленных на предупреждение фиксации мышцы рубцами к окружающим тканям, является изоляция ее глубокой поверхности тончайшей тефлоновой пленкой. Последнюю подшивают микрошвами на протяжении дистальных двух третей мышцы (рис. 28.4.2, а). При этом следует учитывать тот факт, что на участке изоляции будут блокированы процессы восстановления сосудистых связей между пересаженной мышцей и глубокой частью воспринимающего ложа. Поэтому использование тефлоновой пленки приемлемо лишь при хорошем состоянии тканей, окружающих трансплантат за пределами изолированного участка (по краям раны).

При выраженных рубцовых изменениях тканей вокруг сухожилий сгибателей пальцев в нижней трети предплечья предпочтение может быть отдано двухэтапной операции. В ходе ее первого этапа дистальную часть пересаженной мышцы в натянутом состоянии фиксируют швами в области шиловидного отростка лучевой кости, оставляя интактными сухожилия сгибателей пальцев кисти (рис. 28.4.3, а).

Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгибателей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной мышцы (М).
Рис. 28.4.3. Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгибателей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной мышцы (М).
1 — подшивание мышцы к области шиловидного отростка лучевой поста; б — вшивание сухожилий сгибателей пальцев в мышцу после юсстановления ее активных сокращений (объяснение в тексте).

После восстановления активных сокращений пересаженной мышцы и ее тренировки (через 5—8 мес после операции) выполняют второй этап вмешательства. Дистальный конец мышцы выделяют из тканей на достаточном протяжении, и вшивают в него выделенные из окружающих тканей концы сухожилий сгибателей пальцев кисти (рис. 28.4.3, б).

Послеоперационный период. После операции кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания, что обеспечивает неполное расслабление пересаженной мышцы на период заживления ран (10—12 дней). В период отсутствия активных сокращений мышцы после, приживления пересаженных тканей проводят активную тренировку мышц-разгибателей пальцев и кисти с созданием внешнего противодействия. Для этого на ногтевые пластинки наклеивают крючки, которые с помощью резиновых полосок соединяют с точкой фиксации на гипсовой лонгете (рис. 28.4.4).

Схема тренировки мышц разгибателей пальцев и движений пальцев кисти с созданием внешнего противодействия.
Рис. 28.4.4. Схема тренировки мышц разгибателей пальцев и движений пальцев кисти с созданием внешнего противодействия.

После восстановления активных сокращений мышцы начинают курс ее тренировки, который растягивается в конечном счете на 1,5—2 года. Только после прекращения процесса постепенного улучшения функции мышцы можно оценивать результаты лечения и ставить вопрос о корригирующих операциях.

Транспозиция широчайшей мышцы спины.

При отсутствии в верхней трети предплечья подходящих для анастомозирования двигательных ветвей срединного или локтевого нервов единственной операцией, которая может привести к восстановлению активных движений пальцев кисти, является транспозиция широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.

Подготовка мышцы к пересадке. Мышцу с соответствующим кожным островком выделяют на всю ее длину, что в некоторых случаях может сопровождаться критическим снижением уровня кровоснабжения ее наиболее удаленных от сосудистой  ножки отделов.

Для предупреждения послеоперационного периферического некроза тканей мышцы возможно двухэтапное (отсроченное) формирование лоскута.

В противном случае хирург должен рассматривать пересаженную мышцу как мегалоскут и планировать его периферическую реваскуляризацию через одну из межреберных артерий, перфорирующие ветви которых снабжают дистальные отделы широчайшей мышцы спины.

Мышцу выделяют до точки прикрепления ее сухожилия к плечевой кости с сохранением элементов сосудисто-нервного пучка. Последний также выделяют на всю длину до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.

Затем на протяжении плеча и предплечья готовят воспринимающее ложе с иссечением остатков  мышц-сгибателей пальцев.

Комплекс тканей помещают в воспринимающее ложе, сохраняя точку прикрепления широчайшей  мышцы  к  плечевой  кости (рис. 28.4.5).

Этапы перемещения широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.
Рис. 28.4.5. Этапы перемещения широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.
а — выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке и проксимальном сухожилии; б — после пересадки (объяснение в тексте).

После вшивания сухожилий сгибателей пальцев в периферический отдел мышцы осуществляют реваскуляризацию дистальной части мышцы путем сшивания межреберной артерии и одной из артерий предплечья.

Конечность фиксируют с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Плечо пациента должно находиться в положении приведения для предупреждения натяжения сосудисто-нервного пучка пересаженной мышцы.

Тренировку активных движений пересаженной мышцы начинают через 2—3 нед после операции при разгибании руки в локтевом суставе до угла 140—160°. Сокращение мышцы осуществляют как  в  динамическом,  так и в изометрическом режимах. Содержание периода реабилитации всегда индивидуально, а результаты зависят от многих факторов, в том числе и от активности пациента. При неосложненном течении послеоперационного периода через 172—2 года после операции достигается ее окончательный результат. По нашим данным, общий объем активных движений пальцев в двух наблюдениях составил 100° и 80° соответственно. По данным K.Doi и соавт. выполнивших 4 такие операции, общий объем активных движений пальцев составлял 30°, 50°, 170° и 230°.

Существенным недостатком данного вмешательства является значительное снижение силы перемещенной мышцы при сгибании конечности в локтевом суставе.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия