Лоскуты с латеральной поверхности бедра на перфорирующих перегородочно-кожных сосудах

17 Января в 9:56 1636 0


Многочисленными исследованиями установлено, что кожу латеральной поверхности бедра снабжают кровью главным образом кожные ветви артерий и вен, проходящих в латеральной межмышечной перегородке. Анатомически постоянными являются пять сосудистых пучков: четыре прободающих пучка и кожная ветвь латеральной верхней коленной артерии с сопутствующими венами (рис. 24.7.1). Каждая из перечисленных артерий, в свою очередь, отдает от 3 до 8 мышечных ветвей диаметром 0,9—2,6 мм.

После прохождения через глубокую фасцию кожные сосуды отдают к ней ветви диаметром около 0,1 мм, а затем ветвятся радиально, образуя основное сосудистое сплетение в подкожной жировой клетчатке. Между ветвями соседних артерий и вен имеются многочисленные анастомозы диаметром 0,15—0,4 мм, располагающиеся параллельно латеральной межмышечной перегородке.

Сложные лоскуты могут быть сформированы в бассейне любой из вышеуказанных артерий. Места их выхода можно определить до операции с помощью ультразвукового детектора. При его отсутствии целесообразно использовать статистический метод, разработанный А. Ю. Кочишем. Для этого нужно в каждом конкретном случае измерить расстояние от большого вертела до латерального надмыщелка бедренной кости и умножить его на коэффициенты, приведенные на рис. 24.7.1. Полученный результат соответствует расстоянию в сантиметрах от большого вертела до верхней и нижней границ зоны выхода соответствующей артерии.

Схема расположения зон выхода различных ветвей кожных артерий из латеральной межмышечной перегородки.
Рис. 24.7.1. Схема расположения зон выхода различных ветвей кожных артерий из латеральной межмышечной перегородки.
1-4 - номера перфорирующих артерий; ЛВКА — ветвь латеральной крхней коленной артерии (слева приведены коэффициенты для -счета границ каждой зоны. Объяснение в тексте).

Пример расчета зоны расположения кожных ветвей 3-й перфорирующей артерии. Допустим, что расстояние между большим вертелом и латеральным надмыщелком бедренной кости составляет 40 см. Коэффициенты для 3-й артерии равны 0,44 и 0,57. Умножив поочередно 40 на первый, а затем на второй коэффициенты, получим расстояние от большого вертела до верхней и нижней границ зоны (соответственно 17,6 и 22,8 см). Протяженность зоны вероятного выхода ветвей 3-й перфорирующей артерии, таким образом, составит 5,2 см.

Схожесть микрососудистой анатомии 2, 3 и 4-й перфорантных артерий позволяет рассматривать пластические возможности тканей из их бассейнов в одном разделе.

Лоскуты из бассейна 1-й прободающей артерии

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 1-я прободающая артерия является ветвью глубокой артерии бедра и обычно образует одну, две или три кожные веточки диаметром 0,6—1,1 мм, выходящие через перегородку между большой ягодичной и двуглавой мышцами бедра на участке от 4 до 10 см ниже уровня большого вертела (рис. 24.7.2, а). Однако нередко эти артерии проникают к коже через край большой ягодичной мышцы, что значительно затрудняет их выделение. В 10% случаев 1-я прободающая артерия отдает только мышечные ветви.

Схема расположения ветвей 1-й прободающей артерии (а) и .границы бассейна 1-й перфорантной артерии
Рис. 24.7.2. Схема расположения ветвей 1-й прободающей артерии (а) и .границы бассейна 1-й перфорантной артерии (б, заштрихована)
3H — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; N — нижняя кожная ветвь ягодичного нерва; А — 1-я перфорантная артерия.

Артерия сопровождается парой комитант-пых вен и снабжает участок кожи, расположенный по задненаружной поверхности бедра в верхней трети (рис. 24.7.2, б). Размеры взятого в данной зоне лсскута могут достигать 8x2 5 см.

Нервы. Иннервация данной зоны обеспечивается кожной ветвью нижнего ягодичного нерва.

Взятие лоскута. Ввиду анатомического непостоянства кожных ветвей 1-й прободающей артерии и технических сложностей, связанных с выделением сосудистой ножки в толще большой ягодичной мышцы, выкраивание свободных лоскутов, питающихся за счет этой артерии, может быть нецелесообразным. В то же время Y. Maruama и соавт. (1984) считают данную зону удобной для формирования несвободных лоскутов с целью их транспозиции на область большого вертела и седалищный бугор. В этом случае лоскут выделяют от периферии к его основанию (нижний край большой ягодичной мышцы) с включением в него сосудов, расположенных кзади от напрягателя широкой фасции бедра.

Лоскуты из бассейна 2-й, 3-й и 4-й прободающих артерий

Микрохирургическая анатомия. Данный сосудистый бассейн используется в пластической хирургии весьма часто в силу своих морфологических особенностей.

Сосуды. Наиболее часто (в 84,9% случаях) 2-я и 3-я перфорирующие артерии отходят от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии.

Нисходящая ветвь идет косо между прямой и промежуточной широкой мышцами бедра. Двигательный нерв к промежуточной широкой мышце проходит вместе с сосудистым пучком и располагается сверху и снаружи. Далее нисходящая ветвь делится вновь на медиальную и латеральную ветви. Точка деления расположена чуть выше середины линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и верхнелатеральный край надколенника (рис. 24.7.3)

Медиальная ветвь идет вниз, отдавая многочисленные мышечные ветви. Латеральная ветвь спускается по ходу латеральной межмышечной перегородки-(между латеральной широкой и прямой мышцами) и отдает к коже
ряд перфорирующих сосудов (рис. 24.7.4).

Зона отхождения основных перегородочно-кож-ных сосудов (круг) от нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии.
Рис. 24.7.3. Зона отхождения основных перегородочно-кож-ных сосудов (круг) от нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии.
НВ — нисходящая ветвь; ЛА — латеральная огибающая бедро артерш; БА — бедренная артерия; ГА — глубокая артерия бедра.

Виды конечных разветвлений наружной порции (Л) нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии (ЛА).
Рис. 24.7.4. Виды конечных разветвлений наружной порции (Л) нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии (ЛА).
М — медиальная порция ЛА; МКВ перегородочно-кожная ветвь; MB —мышечно-кожная ветвь; ПКВ -мышечная ветвь.

Наиболее крупные и анатомически постоянные артерии получили название 2-й и 3-й прободающих артерий.
4-я перфорирующая артерия отходит от бедренной артерии. При отсутствии глубокой артерии бедра (1,9%) все перфорирующие сосуды начинаются от бедренной артерии.

2-я прободающая артерия образует самые крупные ветви, которые выходят через латеральную межмышечную перегородку. Наружный диаметр этих ветвей достигает 1,5 мм.

От одной до трех таких артерий прободают широкую фасцию бедра на участке от 9 до 16 см дистальнее большого вертела. При выделении сосудов в глубь межмышечной перс-городки длина сосудистой ножки трансплантата может достигать 5—9 см. Калибр артерии в месте пересечения сосудистой ножки при этом составляет 1,7—3,3 мм, вены — 2—4 мм.

3-я прободающая артерия отдает обычно одну, реже две кожные ветви, проходящие в межмышечной перегородке между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра на участке в пределах от 15 до 21 см дистальнее большого вертела. Калибр кожных ветвей составляет от 0,7 до 1,2 мм, максимально возможная длина сосудистой ножки — 5-6 см

Наибольший диаметр артерии сосудистой ножки может быть равен 1,4—2,8 мм, вены-1,5—3,5 мм. В 20% случаев 3-я прободающая артерия кожных ветвей не образует. В этих случаях сосуды к коже этой зоны отдает конечный отдел глубокой артерии бедра или 4-я прободающая артерия, отходящая от бедренной артерии.

Микрохирургическая анатомия перфорирующих сосудов этой зоны весьма вариабельна. Так, отхождение ветвей непосредственно от бедренной артерии (а не от глубокой артерии бедра) встречается довольно часто. Описаны случаи отхождения от бедренной артерии одной, двух и даже трех добавочных прободающих артерий.

4-я прободающая артерия начинается от бедренной артерии в 85% случаев и лишь в 15% наблюдений является конечным отделом глубокой артерии бедра. Одна или две кожные ветви этой артерии выходят из латеральной межмышечной перегородки и проникают через глубокую фасцию области на расстоянии от 21 до 31 см от большого вертела. Калибр кожных сосудов колеблется от 0,6 до 1,2 мм. В месте пересечения сосудистой ножки при ее максимальном выделении диаметр артерии достигает 1,5—3,5 м, вены — 2—4 мм. Максимальная длина сосудистой ножки до бедренных сосудов составляет 6—9 см, а при отхождении 4-й прободающей артерии от глубокой артерии бедра-9—12 см.



Нервы. Иннервация кожи в бассейнах 2-й, 3-й и 4-й прободающих артерий осуществляется ветвями бедренного, латерального и заднего кожных нервов бедра. Наиболее выгодные для чувствительной реиннервации трансплантатов кожные нервы находятся кпереди от латеральной межмышечной перегородки. Их число варьирует от 4 до 8, а диаметр — от 0,8 до 1,7 мм.

Постоянной топографией и относительно более крупным диаметром отличаются чувствительные нервы, располагающиеся в дистальной трети донорской зоны. Они проходят с передней поверхности бедра на латеральную под углом 70—100° к латеральной межмышечной перегородке.

Взятие трансплантатов. Расположение основных конечных разветвлений прободающих артерий и вен в подкожной жировой клетчатке при наличии менее крупных веточек к широкой фасции бедра и мышцам позволяет выделять на наружной поверхности бедра кожно-жировые, кожно-фасциальные и кожно-фасциально-мышечные лоскуты. При этом подвздошно-большеберцовый тракт может быть использован в качестве хорошо кровоснабжаемого трансплантата для замещения обширных дефектов сухожилий.

Планирование. Важной особенностью латеральной поверхности бедра является относительно близкое расположение 2-й, 3-й и 4-й прободающих артерий. При этом бассейны соседних сосудов перекрывают друг друга.

Длинная ось лоскутов должна проходить по ходу латеральной межмышечной перегородки, хотя и может быть несколько смещена кпереди или кзади.

В зависимости от размеров трансплантата можно планировать его взятие, ориентируясь на любой из перфорирующих сосудов. Места выхода артерий определяют допплеровским детектором либо на основе статистического метода.

В то же время относительно близкое расположение кожных ветвей прободающих артерий, а также наличие между ними густой сети продольных анастомозов предполагают при соответствующем размере комплекса тканей возможность включения в него сразу двух сосудистых ножек. Для наложения микроанастомозов может быть избрана более крупная из них. При необходимости вены второй сосудистой ножки могут быть дополнительно использованы для улучшения оттока.

Весьма существенно и то, что вероятную длину сосудистой ножки необходимо определять от места ее входа в трансплантат, которое может располагаться эксцентрично. Радиальное ветвление кожных сосудов от этого места позволяет планировать кожно-жировой участок комплекса тканей как преимущественно кпереди от латеральной межмышечной перегородки, так и в основном кзади от нее.

За счет этого можно в какой-то степени регулировать и толщину кожно-жирового лоскута, так как слой подкожной жировой клетчатки примерно в 2 раза тоньше над подвздошно-большеберцовым трактом, чем над двуглавой мышцей бедра, а его общая толщина уменьшается в проксимально-дистальном направлении.

При необходимости включения в трансплантат крупной ветви кожного нерва границы комплекса тканей следует смещать к передней поверхности бедра, не покидая границы латеральной межмышечной перегородки.

Размеры кожно-жировых лоскутов, выкраиваемых на одном перфорирующем сосуде, могут превышать 20 см в длину и 15 см в ширину.

Техника. Больной находится в положении на спине при согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. Операцию начинают после наложения жгута на верхнюю треть бедра. При выделении комплексов тканей на ветвях 2-й прободающей артерии обескровливание операционного поля не всегда возможно, что может затруднить и удлинить данный этап.

Разрез кожи и подкожной клетчатки делают вдоль намеченной границы кожно-жирового лоскута кпереди от латеральной межмышечной перегородки. Затем на поверхности глубокой фасции области может быть идентифицирован кожный нерв, который выделяют на необходимую длину по направлению к передней поверхности бедра. После пересечения чувствительного нерва лоскут отсепаровывают от широкой фасции бедра (может быть также включена в лоскут) до латеральной межмышечной перегородки.

После того как обнаружены кожные ветви соответствующей прободающей артерии, приступают к мобилизации сосудистой ножки между двуглавой и латеральной широкой мышцами бедра. При необходимости в комплекс тканей включают участок мышцы на одной из мышечных ветвей основной сосудистой ножки. Остальные ветви перевязывают.

Сосудистый пучок выделяют до максимально возможного (целесообразного) уровня. Формирование лоскута заканчивают, отделяя его кзади от латеральной межмышечной перегородки.

К преимуществам данной донорской зоны относят хорошие косметические характеристики кожи, сравнительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, наличие относительно крупных и длинных кожных сосудов, независимо снабжающих кровью большие участки кожи, а также возможность включения в трансплантаты ветвей чувствительных нервов.

Кроме того, формирование комплексов тканей на наружной поверхности бедра исключает риск повреждения магистральных сосудов, нервов и путей лимфооттока. Функциональных нарушений в донорской зоне не наблюдается. Значительные запасы кожи на бедре, ее подвижность и эластичность позволяют зашивать донорские раны шириной до 10 см.

В то же время существенными недостатками данной донорской зоны являются неодинаковая толщина подкожного жирового слоя, часто слишком большая у женщин, а также возникновение косметического дефекта в виде рубцов и нарушения контуров сегмента.

Виды и варианты пересадки. Монолоскуты могут быть сформированы на любой прободающей артерии, диаметр которой позволяет использовать комплекс тканей в свободном варианте.

Полилоскуты. На мышечных ветвях перфорирующих артерий могут быть дополнительно выделены изолированные на собственном пучке островковые мышечные лоскуты из латеральной широкой, прямой или двуглавой мышц бедра. Применение таких поликомплексов существенно расширяет возможности пластической хирургии.

Пока еще не получившей клинического подтверждения является гипотеза Y.Yamamoto и соавт. о возможности включения в полилоскут кортикального костного фрагмента бедренной кости. По экспериментальным данным, фрагмент может быть выделен на уровне шероховатой линии бедренной кости (linea aspera), которая располагается в средней трети сегмента по его задней поверхности. По ходу этой линии в бедренную кость вступают одна или две питающие артерии.

Одна артерия обнаруживается в 55% случаев, две артерии -в 45% случаев. Наружный диаметр единичной питающей артерии составляет в среднем 1,75 мм, при двух артериях—1,3 мм. Расстояние между точками входа питающей артерии в кость и верхушкой большого вертела составляет в среднем 12,5 см, а при наличии двух сосудов—11 и 17 см. Питающие артерии всегда исходят из ветвей глубокой артерии бедра, а общая длина сосудистой ножки может достигать 13—14 см.

Существенными достоинствами являются возможность включения нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии в дефект артерий воспринимающего ложа, а также допустимость реваскуляризации комплекса тканей с любого конца.

Мегалоскуты. При необходимости трансплантации мегакомплекса тканей используют две сосудистые ножки, например ветви 2-й и 4-й прободающих артерий. Это позволяет успешно пересадить лоскут, расположенный практически по всей длине бедра.

Лоскуты из бассейна латеральной верхней коленной артерии

Микрохирургическая анатомия. Прямая кожная ветвь латеральной верхней коленной артерии (ЛВКА) обнаруживается в 86% случаев и начинается примерно на 2 см выше наружного надмыщелка бедра. Ее средняя длина составляет 5 см (от 3 до 7 см), наружный диаметр —2 мм (от 1 до 3 мм). Артерия проходит между латеральной широкой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы бедра, пенетрирует фасцию и, отдавая конечные ветви, снабжает кровью участок кожи в нижней трети бедра по его задненаружной поверхности. Точка выхода артерии через глубокую фасцию располагается на участке от 30 до 80 мм (в среднем 50 мм) от уровня коленного сустава (рис. 24.7.5).

Схема расположения точек выхода кожной ветви латеральной верхней коленной артерии через глубокую фасцию
Рис. 24.7.5. Схема расположения точек выхода кожной ветви латеральной верхней коленной артерии через глубокую фасцию
ЛМ — латеральная широкая мышца; Б — двуглавая мышца бедра

Взятие лоскута. Лоскут выкраивают на латеральной поверхности бедра в нижней трети так, чтобы его дистальная часть закрывала латеральный мыщелок бедра. Проксимальная часть лоскута может распространяться до середины сегмента. Лоскут выделяют в краниокаудальном направлении, отделяя его от глубокой фасции. Начиная с уровня, расположенного на 10 см выше щели коленного сустава, широкую фасцию пересекают, а ее дистальный отдел включают в лоскут.

Разделяя латеральную широкую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы, выделяют межмышечную перегородку, включающую сосудистую ножку.

Формирование лоскута завершают, и ротируют комплекс тканей в нужном направлении.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия