Лоскуты из бассейна огибающей лопатку артерии (окололопаточные)

16 Января в 9:45 941 0


Микрохирургическая анатомия. Сосуды. В 97% случаев огибающая лопатку артерия отходит от подлопаточной артерии, а точка деления последней расположена в среднем на расстоянии 2,2 см от подмышечного пучка (от 0,7 до 6,2 см). В 3% наблюдений огибающая лопатку артерия отходит непосредственно от подмышечной артерии.

Средний диаметр артерии в месте отхождения равен 4 мм (от 2 до 6 мм). Отдав ряд мышечных ветвей, артерия входит в трехстороннее отверстие, ограниченное сверху — подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, снаружи — длинной головкой трехглавой мышцы.

Вблизи наружного края лопатки огибающая ее артерия отдает краниальную, каудальную и кожную ветви. Первые две проходят параллельно краю кости вверх и вниз, питая края лопатки и прилегающие к ним мышцы.

Кровоснабжение угла лопатки обеспечивается за счет угловой ветви грудоспинной артерии (58%), которая отходит чуть выше ветви к передней зубчатой мышце (рис. 22.3.1), а в 42% случаев — непосредственно от этой ветви.

Схема крововоснабжения наружного края лопатки
Рис 22.3.1. Схема крововоснабжения наружного края лопатки
ПА — подлопаточная артерия; ОЛЛ — огибающая лопатку артерия; ТДЛ — торакодорсальная артерия; УА — угловая артерия; 3В — ветвь ТдА, отходящая к передней зубчатой мышце.

Наружный диаметр угловой артерии и сопутствующих ей вен в месте отхождения пучка —около 2 мм, длина —4—5 см.

Сосуды проходят в рыхлой соединительной ткани, покрывающей переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины.

Угловая артерия подходит к углу лопатки на 2—3 см краниальнее верхушки угла. При этом расстояние между точкой контакта сосудов с костью и точкой отхождения костной ветви от огибающей лопатку артерии составляет 6—7 см у женщин и 8—9 см у мужчин.

На выходе из трехстороннего отверстия кожная артерия делится на 2 конечные ветви: поперечную и нисходящую,— каждая из которых может быть осью кожно-фасциального лоскута (рис. 22.3.2).

Схема деления кожной ветви огибающей лопатку артерии.
Рис. 22.3.2. Схема деления кожной ветви огибающей лопатку артерии.
ПА — подлопаточная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; ПВ — поперечная кожная ветвь огибающей лопатку артерии; HB — нисходящая кожная ветвь огибающей лопатку артерии; ШМС — широчайшая мышца спины.

Сосуды входят в лоскут в точке, расположенной по середине расстояния между нижним углом лопатки и вершиной акромиона.

Венозный отток от лоскута осуществляется через две комитантные вены.

Нервы. Иннервация кожи лоскута осуществляется из кожных ветвей шейного сплетения и корешков, которые не могут быть использованы для неврального шва. Это предполагает только пассивную периферическую реиннервацию лоскута после его пересадки.

Общая характеристика. При вертикальном расположении продольной оси лоскута его длина может составлять 30 см, а при горизонтальном расположении — распространяться за линию остистых отростков. Ширина лоскута может быть 15 см и более.

Наружная граница лоскута может достигать латерального края широчайшей мышцы спины, а его верхний край — заходить за ость лопатки.

В зависимости от необходимой длины питающие лоскут сосуды могут быть пересечены на уровне: 1) кожной ветви окололопаточной артерии; 2) огибающей лопатку артерии и 3) подлопаточной артерии. При этом длина сосудистой ножки соответственно составит 4— 6 см, 7—10 см и 11 —14 см.

К преимуществам лоскута относят длинную сосудистую ножку, значительный диаметр питающих сосудов, отсутствие волосяного покрова (у большинства пациентов), небольшую и равномерную толщину, а также возможность использования комплекса тканей различного состава в самых разнообразных комбинациях.

Планирование и взятие комплекса тканей. Маркировке лоскута предшествует определение места выхода кожных сосудов через трехстороннее отверстие, которое может быть легко пропальпировано при отведенной в плечевом суставе руке. При этом один пальпирующий палец хирурга располагается со стороны спины, а второй — со стороны подмышечной впадины.

Для сохранения питающих лоскут сосудов пропальпированная и маркированная точка должна располагаться не ближе 5 см от края лоскута. Взятие комплекса тканей начинают с периферии, постепенно приближаясь к трехстороннему отверстию, вблизи которого становятся видны питающие сосуды.

При включении в лоскут наружного края лопатки используют нисходящую ветвь огибающей лопатку артерии, которую берут вместе со слоем мышц. Необходимый по размерам участок кости пересекают с помощью долота или осциллирующей пилы, помня о том, что толщина и прочность края лопатки резко возрастают вблизи ее шейки.



Достаточное питание наружного края лопатки может быть обеспечено также за счет угловой ветви грудоспинной артерии (рис. 22.3.3). При использовании углового сосудистого пучка целесообразно войти в щель между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей и после идентификации питающих сосудов отсечь основание последней от лопатки, в результате чего выделение сосудистых ножек облегчается.

Варианты взятия участков наружного края лопатки на ветвях окружающей лопатку артерии (а) и угловой ветви торакодорсальной артерии (б).
Рис. 22.3.3. Варианты взятия участков наружного края лопатки на ветвях окружающей лопатку артерии (а) и угловой ветви торакодорсальной артерии (б).
ПА — подлопаточная артерия; ТДА — тораходорсальная артерия; США — окололопаточная артерия; УВ — угловая ветвь.

При выделении максимально длинной сосудистой ножки (до уровня подлопаточных сосудов) целесообразно использовать дополнительный доступ по переднему краю широчайшей мышцы спины, а при взятии поликомплексов — даже временно отсекать ее сухожилие от плечевой кости с широким обнажением сосудов данного бассейна.

Донорский дефект может быть закрыт местными тканями при ширине лоскута до 8—9 см.

Варианты пересадки комплекса тканей. Монолоскуты. Окололопаточные кожно-фасциальные монолоскуты наиболее часто используют для пересадки в сравнительно неглубокие дефекты, расположенные в анатомических зонах с относительно небольшой толщиной тканей (предплечье и основание кисти, голень, стопа, голова и шея).

В островковом варианте окололопаточный лоскут может быть использован для замещения послеожоговых рубцов в подмышечной впадине. При этом он может содержать деэпителизированный участок (рис. 22.3.4). Дуга ротации лоскута перекрывает область плечевого сустава и проксимального отдела плеча.

Схема формирования островкового окололопаточного монолоскута с деэпителизированной частью (а) при пластике дефекта кожи подмышечной области.
Рис. 22.3.4. Схема формирования островкового окололопаточного монолоскута с деэпителизированной частью (а) при пластике дефекта кожи подмышечной области.

Полилоскуты. Окололопаточный кожно-мышечно-костный полилоскут может быть с успехом применен для замещения небольших дефектов длинных трубчатых костей, сочетающихся с дефектами мягких тканей. При этом наружный край лопатки является хорошим костно-пластическим материалом, а костная часть комплекса тканей может достигать 10 см и более. Возможно выделение двух независимых костных фрагментов на разных источниках с максимальным расстоянием между ними в пределах 15 см (рис. 22.3.5).

Схема окололопаточного полилоскута, включающего кожно-фасциальные лоскуты, выделенные на горизонтальной (1) и нисходящей (2) ветвях кожной артерии; костные фрагменты, выделенные на ветвях огибающей лопатку артерии (3) и ветвях угловой ветви торакодорсальной артерии (4).
Рис. 22.3.5. Схема окололопаточного полилоскута, включающего кожно-фасциальные лоскуты, выделенные на горизонтальной (1) и нисходящей (2) ветвях кожной артерии; костные фрагменты, выделенные на ветвях огибающей лопатку артерии (3) и ветвях угловой ветви торакодорсальной артерии (4).

Следует указать на возможность пластики дефектов нижней челюсти длинными участками из края лопатки, которые после остеотомии (с сохранением питающих сосудов) могут быть фиксированы под углом.

В зависимости от расположения различных частей дефекта мышечные участки тканей полилоскута могут быть взяты на различных уровнях по отношению к его фасциальной части: в зоне трехстороннего отверстия и па ветвях грудоспинной артерии. При этом количество взятой мышечной ткани может быть значительным, вплоть до использования всей широчайшей мышцы спины.

Кожно-фасциальная часть комплекса тканей может быть использована в виде двухдолевого лоскута, имеющего горизонтальную и вертикальную части (см. рис. 22.3.5).

Мегалоскуты Возможна пересадка двойного окололонаточного мегалоскута на двух сосудистых ножках размерами до 50x10 см с закрытием донорского дефекта местными тканями. Могут быть также использованы грудоспинно-окололопаточный и окололопаточно-дельтовидный мегалоскуты.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия