Лоскуты из бассейна нижней ягодичной артерии

16 Января в 15:28 804 0


Лоскуты из бассейна нижней ягодичной артерии

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Нижняя ягодичная артерия (НЯА) — это одна из конечных ветвей внутренней подвздошной артерии, которая выходит из таза через нижнюю часть седалищного отверстия между грушевидными и копчиковыми мышцами. Опускаясь в промежутке между большим вертелом и седалищным бугром, артерия отдает ветви к большой ягодичной мышце (рис. 24.4.1, 24.4.2).

Схематическое изображение ягодично-бедренного лоскута.
Рис. 24.4.1. Схематическое изображение ягодично-бедренного лоскута.
ЗКН — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; CH — седалищный нерв.

Схема ветвления нижней ягодичной артерии (НЯА).
Рис. 24.4.2. Схема ветвления нижней ягодичной артерии (НЯА).
Тонированный участок расположен на уровне большой ягодичной мышцы (объяснение в тексте)

Существуют разные варианты ветвления НЯА ниже уровня большой ягодичной мышцы (см. рис. 24.4.2). Чаще всего происходит формирование относительно крупных медиальной и латеральной ветвей.

Сразу после выхода из таза верхняя ягодичная артерия отдает несколько мелких веточек (до 1 мм в диаметре). Они идут к латеральному краю крестца и могут пенетрировать крестцовую фасцию и сакротуберальную связку. Затем эти сосуды отдают ветви к большой ягодичной мышце, которые, проходя параллельно волокнам мышцы, питают ее.

По данным Z. Shizhen и L. Muzhi (1985), число прямых кожных ветвей НЯА может колебаться от 1 до 4, а их диаметр составлять 0,4—1 мм. Наиболее крупная (а часто — единственная) кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подколенной ямки и располагается между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра, отдавая перфорантные ветви к коже.

Ветви прямой кожной артерии анастомозируют с кожными ветвями мышечных артерий и с ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, выходящими из латеральной межмышечной перегородки. При преобладании последних кожная ветвь НЯА может не определяться, а задний бедренный лоскут может быть пересажен на ножке, включающей глубокие источники питания.

За счет ряда артерий на задней поверхности бедра формируется богатое эпи- и субфасциальное сосудистое сплетение, продольная ось которого расположена точно по средней линии задней поверхности сегмента. Артерии сопровождаются комитантными венами, диаметр которых обычно несколько превышает диаметр вен.

Нервы. Задний кожный нерв бедра выходит из седалищного отверстия вместе с седалищным нервом и снабжает кожу по задней поверхности сегмента. Он имеет то же направление, что и седалищный нерв, но идет более поверхностно в подкожной жировой клетчатке между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра, отдавая ветви к коже.

Ягодично-бедренный кожно-фасциальный лоскут

Общая характеристика. Лоскут расположен в бассейне прямой кожной ветви нижней ягодичной артерии. Его центральная ось проходит посередине между большим вертелом и седалищным бугром перпендикулярно ягодичной складке.

Точка ротации лоскута расположена на 5 см выше седалищного бугра в месте выхода нижней ягодичной артерии из-под грушевидной мышцы (рис. 24.4.3).

 Границы и ось заднего ягодично-бедренного кожно-фасциального лоскута
Рис. 24.4.3. Границы и ось заднего ягодично-бедренного кожно-фасциального лоскута (объяснение в тексте).

Донорский дефект может быть закрыт местными тканями, если ширина лоскута не превышает 12 см с учетом того, что у тучных людей дефект закрывать легче, а у мускулистыхтруднее. Границы комплекса тканей могут достигать уровня подколенной ямки.

Дуга действия лоскута весьма обширна и перекрывает промежность и наружную поверхность тазобедренного сустава (рис. 24.4.4).

Дуга ротации заднего ягодично-бедренного лоскута
Рис. 24.4.4. Дуга ротации заднего ягодично-бедренного лоскута
1 — передняя поверхность; б — эаднхл поверхность.

Взятие лоскута. Лоскут выделяют от периферии к центру, и включают в него фасцию и глубжележащую жировую ткань.



Для обеспечения мобильности лоскута большую ягодичную мышцу рассекают в месте ее прикрепления, но не более чем до уровня большого вертела. Узкая порция мышцы может быть включена в лоскуг вместе с артерией до уровня нижнего края грушевидной мышцы.

J.Rosen и соавт. (1990) рекомендуют начинать выделение лоскута с идентификации питающих его сосудов и нерва из небольшого разреза к периферии от нижнего края лоскута. Легче всего можно обнаружить задний кожный нерв бедра, что позволяет правильно определить и локализацию артерии, расположенной более глубоко и иногда несколько а сторону от средней линии бедра. Идентификация сосудов позволяет уточнить и окончательное расположение границ комплекса тканей.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Чаще всего ягодично-бедренный лоскут используют как островковый для пластики дефектов тканей в области таза и промежности. При необходимости в него может быть включен участок мышцы.

Комплекс тканей выделяют как на широком основании, так и в островковом варианте. Сохранение кожного нерва обеспечивает чувствительность лоскута.

Нерв рекомендуют выделять не более чем на 3 см проксимальнее края большой ягодичной мышцы, чтобы не повредить расположенные выше сосуды и нервы.

Формирование островкового лоскута является предпочтительным, так как при его транспозиции длина сосудистой ножки теряется в меньшей степени. При этом целесообразно включать в сосудистую ножку определенное количество клетчатки. Точка ротации островкового лоскута расположена под нижним краем большой ягодичной мышцы.

Островковые лоскуты также отличаются тем, что их легче мобилизовать при пересадке в дефекты таза. Комплекс тканей может быть проведен через туннель в мягких тканях для сокращения расстояния до дефекта. В то же время более надежный вариант — уложить ножку лоскута в полностью рассеченные ткани для предотвращения ее сдавления.

В некоторых случаях найти осевые сосуды не удается. При этом лоскут не может быть выделен как островковый и его формируют на широком основании, которое включает в себя кожные перфорирующие сосуды, выходящие из большой ягодичной мышцы.

Возможна свободная пересадка лоскута.

Полилоскуты. Могут быть сформированы кожно-мышечные полилоскуты с выделением фрагментов большой ягодичной мышцы на ветвях нижней ягодичной артерии. Это может потребовать широкой мобилизации большой ягодичной мышцы и выделения сосудистого пучка до места его выхода из седалищного отверстия.

Лоскут из нижней порции большой ягодичной мышцы

Общая характеристика. Расположение проксимальных мышечных ветвей нижней ягодичной артерии позволяет формировать на них мышечные лоскуты, обращенные основанием к наружному краю крестца (рис. 24.4.5).

Схема границ (кожно-) мышечного лоскута (пунктир) из нижней части большой ягодичной мышцы.
Рис. 24.4.5. Схема границ (кожно-) мышечного лоскута (пунктир) из нижней части большой ягодичной мышцы.

Известен классический лоскут, включающий в себя нижнюю часть большой ягодичной мышцы на всю ее толщину (рис. 24.4.6, а). При его использовании обнажаются глубокие структуры, а сама мышца значительно слабеет, что отрицательно влияет на биомеханику ходьбы.

W.Gould и соавт. (1994) предложили использовать расщепленный мышечный лоскут, который включает в себя только поверхностную (1—2 см толщиной) часть мышцы (рис. 24.4.6, б).

Схема формирования полнослойного (а) и расщепленного (б) нижнеягодичного мышечного лоскута (Л) из нижней порции большой ягодичной мышцы (БЯМ).
Рис. 24.4.6. Схема формирования полнослойного (а) и расщепленного (б) нижнеягодичного мышечного лоскута (Л) из нижней порции большой ягодичной мышцы (БЯМ).

Техника взятия расщепленного мышечного лоскута. У пациентов с нижней параплегией и значительно меньшей толщиной мышцы последнюю берут на половину толщины. Расщепление мышцы прекращают на расстоянии 1 см от края крестца. Формирование такого кожно-мышечного лоскута осуществляется быстро и с минимальной кровопотерей.

При транспозиции мышцы для пломбировки глубоких пространств кожно-жировая часть лоскута может быть отделена и использована для закрытия донорской раны.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия