Лоскуты из бассейна нисходящей коленной артерии

17 Января в 10:17 981 0


Микрохирургическая анатомия. Сосуды В отличие от четырех коленных артерий (медиальные и латеральные, верхние и нижние), которые отходят от подколенной артерии, нисходящая коленная артерия начинается от медиальной поверхности бедренной артерии примерно на 15 см выше уровня коленного сустава, сразу проксимальнее точки входа в canalis adductorius. Почти сразу (через 0,52 см) от места начала нижняя коленная артерия делится на две относительно равные ветви: мышечную и безымянную кожную, которую RAcland и соавт. (1981) назвали a. saphena, В последующем лоскуты, выкраиваемые в ее бассейне, стали называть «сафенус»-лоскутами.

Кожная ветвь нисходящей коленной артерии.

Диаметр артерии в месте ее отхождения равен 1,5-1,8 мм. На расстоянии 2 см от точки начала кожная артерия перфорирует медиальную стенку canalis adductorius и идет сразу под портняжной мышцей. В этом пространстве артерия проходит 12—15 см и отдает важные кожные ветви и ветвь к коленному суставу (рис. 24.9.1).

Схема расположения кожной ветви нисходящей коленной артерии (СА).
Рис. 24.9.1. Схема расположения кожной ветви нисходящей коленной артерии (СА).
ПМ — портняжная мышца; ММ — медиальная широкая мышца; БВ большая подкожная вена.

Кожные ветви (от 1 до 4) отходят на участке, расположенном на расстоянии от 3 до 10 см от места начала сосуда и могут входить в лоскут и кпереди, и кзади от портняжной мышцы, что может определять расположение лоскута.

Так, при наличии более выраженных передних ветвей границы лоскута целесообразно сместить кпереди, при более крупных задних ветвях —кзади (рис. 24.9.2, б, в). Значительная передняя проксимальная ветвь обнаруживается в 45% случаев.

Варианты расположения «сафенус»-лоскута в зависимости от прохождения кожных ветвей питающей артерии (KB).
Рис. 24.9.2. Варианты расположения «сафенус»-лоскута в зависимости от прохождения кожных ветвей питающей артерии (KB).
а — линия начального доступа; б — наличие более крупных передних ветвей; в — наличие более крупных задних ветвей.

Артериальный ствол может быть прослежен в среднем на протяжении 12 см (от 4 до 20 см).

Венозный отток от лоскута обеспечивается через пару сопутствующих артерии вен, а также через большую подкожную вену, пересекающую лоскут примерно на 1,5 см кзади и параллельно основному сосудистому пучку.

Весьма существенной особенностью кровоснабжения «сафенус»-лоскута является отсутствие кожной ветви нисходящей коленной артерии в 5% случаев. По мнению I. Koshima и соавт. (1988), в этой ситуации «сафенус»-лоскут может быть взят на мышечно-кожных перфорирующих сосудах, выходящих через переднюю поверхность портняжной мышцы.

Наибольшие размеры лоскута могут достигать 29 х8 см при толщине, обычно не превышающей 1 см.

Мышечно-суставная ветвь нисходящей коленной артерии заслуживает отдельного внимания и может быть прослежена в среднем на протяжении 8 см (от 4 до 14 см). Она снабжает надкостницу бедренной кости в области мыщелка и в супракондилярной зоне, что может быть использовано для формирования костно-периостальных лоскутов.

Этот же участок бедренной кости получает кровоснабжение от верхних медиальных коленных сосудов, отходящих от подколенного сосудистого пучка.

Нервы. Проксимальная часть территории сафенус»-лоскута снабжается ветвью медиального кожного нерва бедра, которую можно обнаружить примерно на l5 см выше уровня коленного сустава, где эта ветвь идет в тесной связи -с глубокой фасцией кпереди от края портняжной мышцы.

Дистальная часть лоскута иннервируется подкожным нервом, который прободает стенку canalis adductorius сразу медиальнее начала нижней коленной артерии. Примерно через 8 см от этой точки нерв начинает отдавать свои конечные ветви. При пересечении нерва на уровне коленного сустава зона анестезии может распространяться по передневнутренней поверхности голени иногда почти до уровня внутренней лодыжки.

Взятие лоскута. Кожно-фасциальный лоскут. Выделение лоскута начинают из разреза длиной до 10 см, проникающего до глубокой фасции (рис. 24.9.2, а). После идентификации портняжной мышцы фасцию рассекают по ее переднему краю, сохранив при этом расположенный над (или под) фасцией кожный нерв.

Цель последующих действий — обнаружить питающую лоскут артерию и ее кожные ветви в пространстве под портняжной мышцей. Идентификация проксимальной кожной ветви осуществляется путем приподнимания края кожи с осторожной тупой препаровкой длинными инструментами и использованием средств оптического увеличения.


Разрез постепенно удлиняют, но не более чем на 6 см, на протяжении которых становится понятным расположение ветвей. В зависимости от этого могут быть окончательно уточнены границы лоскута (см. рис. 24.9.2). Все последующие ветви включают в лоскут (рис. 24.9.3, 24.9.4).

Момент выделения «сафенус»-лоскута.
Рис. 24.9.3. Момент выделения «сафенус»-лоскута.
АВ — питающие лоскут артерия и вена; ГШ — портняжная мышца; БВ — большая подкожная вена; В — кожные ветви основного сосудистого пучка: МН — медиальный кожный нерв бедра; ММ — медиальная широкая мышца.

Момент выделения «сафенус»-лоскута на основном сосудистом пучке и большой подкожной вене бедра.
Рис. 24.9.4. Момент выделения «сафенус»-лоскута на основном сосудистом пучке и большой подкожной вене бедра.

Остеопериостальный лоскут. При формировании костно-периостальных лоскутов на мышечно-суставной ветви нижней коленной артерии разрез делают в нижней трети бедра по его срединно-медиальной линии. Фасцию рассекают до поверхности медиальной широкой мышцы. Отводят мышцу кпереди, а портняжную мышцу кзади, обнаруживая под медиальной широкой мышцей нисходящие коленные и верхние медиальные коленные сосуды (рис. 24.9.5, а).

Схема источников кровоснабжения (а) и момент выделения костно-надкостничного лоскута (б) в бассейне нисходящей коленной артерии (НА).
Рис. 24.9.5. Схема источников кровоснабжения (а) и момент выделения костно-надкостничного лоскута (б) в бассейне нисходящей коленной артерии (НА).
А — мышечно-периостальная ветвь; В — кожная ветвь «сафенусв-ap-терии; С — верхняя медиальная коленная артерия; D — лоскут.

Медиальные верхние коленные сосуды, имеющие меньшую длину и калибр, лигируют. Затем с помощью острого долота формируют костно-периостальный лоскут. Его размеры могут колебаться от 3x4 см до 5x7 см.

Варианты пересадки. М о нолоскуты.«Си-фенус»-лоскут Значительный калибр питающих сосудов позволяет пересадить свободный «сафенуо-лоскут в любую анатомическую зону. Весьма эффективным может оказаться его применение и в несвободном варианте. Так, при формировании на центральной сосудистой ножке с его помощью может быть выполнена пластика дефекта тканей переднего отдела коленного сустава.

В 1989 г. S.Torii и соавт. описали пересадку двух лоскутов на периферической сосудистой ножке для пластики дефектов тканей культи голени. Размеры комплексов тканей составили 20 х 7 и 23 х 7 см при расположении точки ротации примерно на 5 см ниже уровня коленного сустава.

«Сафенус»-лоскут может быть взят при любом положении пациента (на спине и на животе). В него может быть включен участок большой подкожной вены нужной длины, что может оказаться весьма существенным при пересадке комплекса тканей в воспринимающую зону, где подходящие для анастомозирования вены отсутствуют.

Весьма существенной является возможность чувствительной реиннервации лоскута, что в сочетании с его равномерной небольшой толщиной делает лоскут перспективным для пересадки в дистальные отделы конечностей и на лицо.

Заслуживает внимания и предложение использовать артерию лоскута в виде вставки в артерию воспринимающего ложа.

К недостаткам данного лоскута относят образование заметного косметического дефекта, а также опасность образования гипертрофических рубцов на внутренней поверхности коленного сустава.

Костно-надкостничные трансплантаты.

Пересадка остеопериостальных монокомплексов тканей, выделяемых на более глубокой ветви нижней коленной артерии, является эффективным методом лечения ложных суставов с отсутствием значительных дефектов костной ткани. Преимуществами этих трансплантатов являются их относительно большие размеры, наличие длинных и крупных питающих сосудов, а также возможность дополнительного использования верхней медиальной коленной артерии. Такой костный трансплантат может быть тонким, эластичным и легко изменяет свою форму. В него может быть включен значительный по величине участок губчатой кости.

Полилоскуты. Преимуществом данной донорской зоны является возможность формирования поликомплекса тканей, частями которого могут быть кожно-фасциальный «сафе-нус»-лоскут и остеопериостальный лоскут.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия