Лоскуты из бассейна надчревной глубокой верхненижней сосудистой оси

16 Января в 14:33 1634 0


Микрохирургическая анатомия. Верхняя глубокая надчревная артерия является ветвью внутренней грудной артерии вместе с мышечно-диафрагмальной артерией. Последняя идет косо вниз латерально по задней поверхности хрящевой части VII—VIII—IX ребер. Ее крупные ветви в межреберьях анастомозируют с задними межреберными сосудами.

Верхняя глубокая надчревная артерия покидает грудную клетку между мечевидным отростком и диафрагмой, спускается косо вниз и латерально по задней поверхности хряща и на расстоянии 2—3 см от края реберной дуги вступает в заднюю поверхность прямой мышцы гавота. На уровне реберной дуги наружный диаметр артерии составляет в среднем 1,6 мм, сопутствующей вены — 2 мм.

В 12% случаев прямым продолжением внутренней грудной артерии является относительно маленький сосуд, расположенный медиально и вступающий в прямую мышцу проксимальнее, чем обычно. Основной же ствол, питающий прямую мышцу, отходит от ветви внутренней грудной артерии, которая идет по краю реберной дуги и делится на передние межреберные артерии, отдавая расположенную латерально крупную ветвь к прямой мышце живота.

Верхняя глубокая надчревная артерия обычно делится на две основные ветви до или после вхождения в мышцу. В последнем случае точка деления всегда расположена на участке до первой сухожильной перемычки примерно в центре расстояния между пупком и краем реберной дуги. Внутри мышцы артерия отдает ряд ветвей, которые анастомозируют с ветвями нижней глубокой надчревной артерии на уровне пупка (рис. 23.2.1).

Схематическое изображение уровней ветвления верхней и нижней глубоких надчревных артерий по отношению к сухожильным перемычкам и дугообразной линии.
Рис. 23.2.1. Схематическое изображение уровней ветвления верхней и нижней глубоких надчревных артерий по отношению к сухожильным перемычкам и дугообразной линии.
а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость. ВЭА — верхняя глубокая эпигастральная артерия; Р — реберная дуга; СП— сухожильные перемычки; ДЛ — дугообразная линия; НГЭА —нижняя глубокая эпигастральная артерия.

Нижняя глубокая надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии и отходит от нее напротив места отхождения глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Нижняя глубокая надчревная артерия идет косо вверх, пересекая наружный край прямой мышцы живота в точке, расположенной на 3—4 см ниже дугообразной линии. На участке до этой линии артерия отдает ряд мышечных ветвей. Несколько крупных мышечно-кожных ветвей возникают выше этой линии. Наружный диаметр артерии колеблется от 2,5 до 3,4 мм. Длина сосудистой ножки —5—7 см.

Различают три основных типа ветвления глубокой нижней надчревной артерии выше дугообразной линии, где ее ветви встречаются с соответствующими ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Тип 1. Сосуд проходит в краниальном направлении, как одиночная внутримышечная артерия (29% случаев), образуя до 5 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Тип 2. Нижняя глубокая надчревная артерия делится на уровне дугообразной линии на два внутримышечных сосуда (57% случаев) и образует до 9 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Тип 3. Нижняя глубокая надчревная артерия делится на три ветви (14% случаев) и формирует до 13 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Большой наружный диаметр сосудов, образующих нижний глубокий надчревный сосудистый пучок, в сочетании со значительной длиной сосудистой ножки определяет использование пластическими хирургами прежде всего этих сосудов для наложения микрососудистого шва.

Верхненижняя сосудистая ось и прямая мышца живота. Основной зоной расположения верхненижней глубокой надчревной сосудистой оси является прямая мышца живота, которая начинается от передней поверхности хрящей V—VI—VII ребер и от мечевидного отростка грудины и, постепенно суживаясь, направляется вниз, прикрепляясь крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между симфизом и лобковым бугорком.
Прямая мышца живота может иметь от двух до пяти сухожильных перемычек, но в 93,5% случаев их число ограничено тремя. Они расположены на уровне края реберной дуги, пупка и половины расстояния между пупком и краем ребер.

Сухожильные перемычки сращены с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, что имеет важное клиническое значение. На 4—5 см ниже пупка задняя стенка влагалища прямой мышцы живота замещается по дугообразной линии поперечной фасцией.

Верхняя глубокая надчревная артерия нисходит в толще мышцы и начинает ветвиться непосредственно перед прохождением 1-й и затем 2-й перемычек (рис. 23.2.1, а). После этого ее ветви приобретают спиралеобразную конфигурацию. На участке до 1-й перемычки верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное, где отдает крупную поверхностную верхнюю перфорирующую ветвь.

Глубокий ствол нижней глубокой надчревной артерии ветвится на уровне дугообразной линии при типах деления 2 и 3 и во всех случаях — на уровне пупочной сухожильной перемычки.

Таким образом, основная область анастомозов между ветвями верхней и нижней надчревных артерий расположена между 2-й и 3-й сухожильными перегородками выше пупка (см. рис. 23.2.1, а, б).

Перфорирующие артерии. Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мышечно-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу и латерально разделяются на кожно-фасциальные ветви. Хотя перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, во всех случаях имеется крупный пучок (диаметром более 0,5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 3—5 см от пупка. Затем его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и подфасциальное сплетения. Эта сеть анастомозирует с латеральной системой перфорирующих артерий, которая имеет противоположное направление и образована кожными ветвями межреберных и поясничных артерий.

В нижних отделах передней брюшной стенки в эту сеть вливаются ветви прямых кожных артерий (нижней поверхностной надчревной, поверхностной и глубокой огибающих подвздошную кость, поверхностной половой).

Взятие лоскутов. В зависимости от потребностей конкретной операции лоскут, включающий прямую мышцу живота, может содержать два основных элемента: 1) всю мышцу полностью или ее участок, через который отходят наиболее важные кожные перфорирующие сосуды; 2) кожно-фасциальный участок тканей, ориентированный от пупка в одном из радиальных направлений (рис. 23.2.2).

Варианты расположения кожно-фасциальня части лоскута по отношению к прямой мышце живота.
Рис. 23.2.2. Варианты расположения кожно-фасциальня части лоскута по отношению к прямой мышце живота.
а — вертикальное; б — горизонтальное; в — косое.

Выделение лоскута на краниальной сосудистой ножке используется реже в связи с меньшим диаметром питающих сосудов и длиной сосудистой ножки. Для определения внутримышечной локализации сосудистой ножки в ходе операции может быть использован допплеровский флоуметр.

Мышцу обнажают из околосрединного линейного доступа, идущего вниз от края реберной дуги. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают. На задней поверхности мышцы может располагаться сеть относительно крупных сосудов, которые могут быть прослежены проксимально после идентификации верхних глубоких надчревных сосудов до уровня реберного края и выше. Из этого же доступа в лоскут может быть включен участок ребра, выделенный на артериальных ветвях, исходящих из внутренней грудной артерии.

Взятие лоскута на каудальной сосудистой ножке. Из линейного доступа по наружному краю прямой мышцы живота ниже пупка выделяют край мышцы, пересекая при этом вступающие в него сосуды и нервы (конечные ветви межреберных сосудисто-нервных пучков). На задней поверхности мышцы легко определяется относительно крупный сосудистый пучок, который на уровне таза отходит латерально к наружным подвздошным сосудам. Это и есть одна из точек ротации лоскута.



При необходимости взять небольшой участок тканей пучок может быть выделен и в краниальном направлении с тонким слоем мышечной ткани. При включении в комплекс тканей кожно-фасциального лоскута его основание должно быть обращено к пупку, а последовательность этапов может изменяться. После маркировки кожно-фасциальную часть лоскута выделяют с подкожной жировой клетчаткой от периферии до уровня наружного края прямой мышцы живота.

Мышцу осторожно отделяют от передней стенки ее влагалища (на 1—2 см), пока не станут видны уходящие к коже крупные перфорирующие сосуды (рис. 23.2.3, а).

Схема этапов выделения лоскута на основе нижнего глубокого надчревного сосудистого пучка.
Рис. 23.2.3. Схема этапов выделения лоскута на основе нижнего глубокого надчревного сосудистого пучка.
а — выделение кожно-фасциальной части лоскута и рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота; б — лоскут выделен на нижнем глубоком надчревном сосудистом пучке; в — комплекс тканей отсечен.

Кожные сосуды, вступающие в лоскут через наружный апоневроз брюшной стенки, перевязывают на участке, выходящем за пределы наружного края прямой мышцы живота. Затем прямую мышцу живота и переднюю стенку ее влагалища пересекают на краниальном уровне с перевязкой соответствующих сосудов. Рядом со средней линией рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы таким образом, чтобы сохранялась узкая фасциальная полоса.

Латерально стенку влагалища рассекают сразу кнаружи от уже идентифицированных крупных кожных перфорирующих сосудов, питающих кожно-фасциальную часть лоскута, оставляя наружную часть стенки влагалища шириной 1—2 см.

Наконец, нижний край лоскута отделяют со стенкой влагалища с тем, чтобы уровень пересечения последней располагался выше дугообразной линии. Образовавшийся кожно-фасциальный лоскут соединяется с мышцей диском стенки влагалища, через который проходят перфорирующие сосуды. Последующее выделение мышцы вниз с препаровкой питающего сосудистого пучка завершает взятие комплекса тканей (рис. 23.2.3, б, в, г).

Донорская рана может быть закрыта первично. При этом особое внимание уделяют укреплению апоневроза. В качестве поздних осложнений со стороны донорской зоны отмечают общую слабость передней брюшной стенки (до 6%) и возможность образования грыж (от 2% до 35%). Дополнительное использование для укрепления брюшной стенки полимерных сеток может существенно улучшить результаты. С другой стороны, дефицит функции мышц живота невелик, поэтому пересадка прямой мышцы живота не влияет на течение беременности и роды.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Монолоскуты, включающие прямую мышцу живота, имеют наибольшую длину, которая может достигать 50 см. При пересадке островковых комплексов тканей на краниальной сосудистой ножке (верхние глубокие надчревные сосуды) дуга его ротации перекрывает практически всю переднюю поверхность грудной клетки (рис. 23.2.4, а).

Кожно-фасциальная часть лоскута может быть значительной (до 30 см в длину и до 20 см в ширину), а ее расположение во многом определяется архитектоникой дефекта тканей, Предпочтительным считают направление от пупка в сторону подмышечной впадины.

Остропковыс монолоскуты на каудальной сосудистой ножке могут перекрывать уровень коленного сустава одноименной с лоскутом стороны и достигать дистальной трети противоположного бедра (рис. 23.2.4, б). Последнее обстоятельство делает данный комплекс тканей удобным пластическим материалом при закрытии обнаженных бедренных сосудов, особенно в условиях нагноения.

Дуга ротации островкового монолоскута, включающего прямую мышцу живота, на верхних глубоких надчревных сосудах (а) и на нижних глубоких надчревных сосудах (б).
Рис. 23.2.4. Дуга ротации островкового монолоскута, включающего прямую мышцу живота, на верхних глубоких надчревных сосудах (а) и на нижних глубоких надчревных сосудах (б).

Если при взятии прямой мышцы живота на нижней сосудистой ножке его сухожилие остается интактным, то дуга ротации лоскута перекрывает нижнюю часть живота, передне-верхнюю подвздошную ость, паховую область, промежность и верхнюю часть бедра.

Если сосудистая ножка выделена полность а сухожилие прямой мышцы живота отсечен., то островковый лоскут может закрыть дефект в боковых отделах таза и нижней трети бедра

W.Lineaweaver и соавт. (1989) описали транспозицию прямой мышцы живота в дефект тканей задних отделов таза с проведением лоскута по кратчайшему внутритазовому пути — через преди забрюшинное пространства.

В свободном варианте лоскут обычно пересаживают на нижнем сосудистом пучке. Толщина кожно-фасциальной и мышечной частей лоскута может быть уменьшена путем оставления минимальной тканевой манжетки над питающими сосудами и их ветвями (рис. 23.2.5) . Часть кожно-фасциального лоскута может быть деэпидермизирована, что может быть целесообразно при реконструкции стенок ротовой полости.

Схема уменьшения толщины кожно-фасциального лоскута и мышечной части комплекса тканей
Рис. 23.2.5. Схема уменьшения толщины кожно-фасциального лоскута и мышечной части комплекса тканей (объяснение в тексте)

Частота развития краевых некрозов при включении в комплекс тканей значительных но размерам кожно-фасциальных лоскутов может быть существенно снижена при их поэтапном (с интервалом в 1 исд) формировании.

Полилоскуты. В комплекс тканей на верхних глубоких надчревных сосудах может быть включено VIII ребро на ветвях внутренней грудной артерии. На отдельных крупных перфорирующих сосудах, места выхода которых могут быть определены до операции с помощью допплеровской ультрасонометрии, возможно выделение изолированных кожно-фасциальных лоскутов, имеющих свою дополнительную дугу ротации.

Технически легко доступно и выделение дополнительных мышечных и фасциальных лоскутов на ветвях основных сосудистых пучков.

Мегалоскуты. При включении в комплекс тканей значительного по размерам кожно-фасциального лоскута питание его периферических отделов может стать недостаточным. Наиболее остро эта проблема стоит при реконструкции молочной железы лоскутом на верхних глубоких надчревных сосудах, когда частота периферических некрозов тканей (малых и больших) может достигать 34%. В этом случае островковый кожно-фасциально-мышечный мегалоскут на противоположной по отношению к дефекту мышечной ножке реваскуляризуют через сосуды воспринимающей области (рис. 23.2.6). Для периферической реваскуляризации комплекса тканей могут быть использованы глубокие или поверхностные нижние надчревные сосуды.

Схема пересадки островкового кожно-фасциально-мышечного мегалоскута при пластике молочной железы.
Рис. 23.2.6. Схема пересадки островкового кожно-фасциально-мышечного мегалоскута при пластике молочной железы.
а — сформирование лоскута предполагает выделение дополнительной сосудистой ножки (стрелка); б — после пересадки кожно-фасциальную часть лоскута реваскуляризуют через сосуды воспринимающей области.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия