Лоскуты из бассейна межреберного сосудистого пучка (реберные лоскуты)

16 Января в 9:59 871 0


Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Реберный лоскут снабжается за счет межреберных сосудисто-нервных пучков. На уровне VII—XI ребер R.Daniel и соавт. (1978) выделяют 4 их участка (рис. 22.5.1).

Сосудисто-нервное снабжение реберного лоскута
Рис. 22.5.1. Сосудисто-нервное снабжение реберного лоскута
а — участки заднего межреберного сосудисто-нервного пучка (I—IV); 6 — взаимоотношения между ребрами, межреберными мышцами и сосудисто-нервным пучком. V — вена; А — артерия; N — нерв; пунктир — границы взятия лоскута; Р — плевра.

1-й участок — позвоночный сегмент — начинается от аорты и заканчивается в реберной борозде. Пучок пересекает межреберное пространство по диагонали. Образующие его сосуды имеют диаметр около 2 мм и отдают дорсальную ветвь к паравертебральным мышцам, питающую ветвь к ребру и межкостные ветви.

На протяжении этого участка реберные сосудистые пучки отдают (преимущественно в нижних отделах грудной клетки) мощные перфорантные ветви к дистальным отделам широчайшей мышцы спины. Это определяет возможность дополнительной реваскуляризации дистальных отделов широчайшей мышцы через межреберные пучки либо включения части грудоспинного лоскута в реберный полилоскут.

2- й участок — на протяжении реберной борозды — заканчивается в области начала брюшных и мышечно-кожных ветвей. В этой зоне сосуды и нерв проходят во внутренней межреберной мышце и отдают мышечно-кожные ветви, а также латеральную кожную ветвь, которая относительно постоянна и которую необходимо тщательно сохранять для обеспечения чувствительности аюдующего, мышечного, сегмента.

На протяжении верхних пяти межреберий задние межреберные артерии переходят в одноименные передние стволы, исходящие из внутренней грудной артерии (рис. 22.5.2). Последние начинаются от подключичных сосудов и проходят на 1—2 см латеральнее края грудины (2,5—3 см от срединой линии). Вена лежит медиальнее артерии, а диаметр сосудов составляет 2—4 мм.

Начиная с четвертого межреберья они отделены от плевры поперечными мышцами грудной клетки и доступны для использования в качестве сосудистой ножки (см. рис. 22.5.2).

Схема кровоснабжения стенок грудной клетки в верхних отделах (поперечный срез).
Рис. 22.5.2. Схема кровоснабжения стенок грудной клетки в верхних отделах (поперечный срез).
1 — кровоснабжение задних отделов грудной клетки через ветви юрты; б — питание передних отделов грудной клетки через ветви внутренней торакальной артерии, которые в последующем переходят 1 задние межреберные артерии. MB — околоостистая мышечная ветвь; ЗМА — задняя межреберная артерия; BKB — Внутрикостная питающая ветвь; ВГА — внутренняя грудная артерия; ПМЛ — передняя межреберная артерия.

3- й участок — мышечный сегмент — ограничивается местом начала брюшных мышц и наружным краем прямой мышцы живота. На его протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота и отдает много мышечных ветвей.

4- й участок расположен в пределах прямой мышцы живота, где сосуды отдают многочисленные мышечные ветви, анастомозирующие с конечными разветвлениями глубокой верхней надчревной артерии.

Венозный отток от лоскута осуществляется через комитантные вены, сопровождающие артериальные стволы.

Нервы. Нервное снабжение кожи лоскута обеспечивается кожными ветвями межреберных нервов, которые отходят от последних на протяжении позвоночного сегмента.

Общая характеристика. Длинной осью лоскута является межреберное пространство. Границы комплекса тканей определяются возможностями закрытия донорского дефекта местными тканями, что может быть осуществлено при использовании трансплантатов размером 18x12,5 см.

К преимуществам реберного лоскута относят возможность взятия узких длинных участков тканей с костью и без нее. К недостаткам — опасность перфорации плевры при взятии лоскута и в связи с этим — сложность его выделения.



Кривизна ребра ограничивает использование лоскута при дефектах длинных трубчатых костей, но, напротив, удобна при замещении дефектов нижней челюсти.

Взятие трансплантата. Как правило, реберный лоскут используют на протяжении 2-го сегмента сосудисто-нервного пучка в тех зонах, где ребра не прикрыты мощными мышцами. Наиболее часто выбирают IX и X ребра, так как их дистальные концы непосредственно не включены в реберную дугу и длинный лоскут может быть взят с минимальным ущербом.

После разметки лоскута кожу и клетчатку рассекают по размеченной линии до фасции за исключением дорсальной части комплекса тканей. Верхний и нижний края лоскута выделяют до соответствующих краев двух ребер, ограничивающих межреберье. Затем с учетом расположения пучка (см. рис. 22.5.1, б) включают в лоскут ребро и межреберные мышцы, оберегая плевру от повреждения.

Содержимое межреберья с участком надкостницы, мышцами и сосудисто-нервным пучком отсепаровывают в вентрально-дорсальном направлении, где кожу осторожно рассекают, сохраняя наружную кожную ветвь межреберного нерва. Пучок выделяют и пересекают на уровне остистой мышцы грудной клетки.

Процедура взятия лоскута значительно упрощается при удалении верхнего (по отношению к сосудистому пучку) ребра. Однако это увеличивает косметический дефект из-за флотирования мягких тканей в области дефекта ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Еще проще брать лоскут с участком париетальной плевры. Однако это требует активного дренирования полости плевры в послеоперационном периоде.

Варианты пересадки. Монолоскуты. Имеется два основных варианта пересадки реберных монолоскутов: 1) в виде кожно-костного монолоскута и 2) как чувствительный кожный лоскут.

Кожно-костные трансплантаты используют при дефектах нижней челюсти и трубчатых костей. В последнем случае ребро берут в его менее искривленной части. Для уменьшения кривизны ребра могут быть проведены его дополнительные поперечные остеотомии (с сохранением непрерывности сосудистого пучка).

Описаны применение островкового лоскута, включающего V ребро, при диафизарном дефекте плечевой кости и свободная пересадка передних отделов ребер на ветвях внутренней грудной артерии. В последнем случае при выделении питающих сосудов осуществлялась предварительная резекция хрящевой части ребра (рис. 22.5.3).

Схема артериального снабжения передних отделов ребер сегментарными ветвями внутренней грудной артерии.
Рис. 22.5.3. Схема артериального снабжения передних отделов ребер сегментарными ветвями внутренней грудной артерии.
1 — ребро, передняя часть которого резецирована; 2 — внутренняя грудная артерия; 3 — сегментарные ветви внутренней грудной артерии, отходящие в одноименном межреберном промежутке.

Полилоскуты. В реберный полилоскут могут быть включены дополнительные мышечные участки на крупных перфорантных сосудах, отходящих от межреберных артерий в задних отделах к покрывающим грудную клетку мышцам.

Существует еще не доказанная практикой возможность использования внутренней грудной артерии, на двух соседних ветвях которой могут быть взяты островковые реберные лоскуты, относительно независимые друг от друга.

Мегалоскуты. При включении в грудоспинной лоскут тканей с наружной поверхности грудной клетки возможно использование грудоспишю-реберного мегалоскута, как островкового, так и свободного. При этом расположение межреберной сосудистой ножки может определяться формой и размером комплекса тканей.

Наши клинические наблюдения включения в грудоспинной лоскут X или XI ребер свидетельствуют о том, что кровоснабжение кости в этих случаях может быть резко снижено. Это определяет целесообразность дополнительной реваскуляризации реберной части комплекса тканей через межреберный сосудистый пучок. Последнее становится абсолютно необходимым при пересадке широчайшей мышцы спины на всю длину, так как питание ее периферических отделов в ряде случаев недостаточно, что может привести к развитию периферического некроза тканей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия